zavrženje pritožbe - pritožba - redno pravno sredstvo - revizija - izredno pravno sredstvo
Pritožbo kot redno pravno sredstvo je skladno s 333. členom ZPP možno vložiti le zoper sodbo, izdano na prvi stopnji. Zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji, pa je skladno s 367. členom ZPP možno uveljavljati le izredna pravna sredstva, kot na primer revizijo, o kateri odloča Vrhovno sodišče Republike Slovenije (368. člen ZPP). Ker pritožba zoper sodbo pritožbenega sodišča ni dovoljena, jo je potrebno zavreči (1 odstavek 343. člena ZPP).
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Po mnenju sodnega izvedenca ni bilo medicinskih razlogov, zaradi katerih bi moral biti prvo tožnik v bolniškem staležu tudi v spornem obdobju, torej več kot pol leta po opravljeni prvi operaciji nosu. Po operaciji nosnega pretina, če poteka brez zapletov, je bolnik ponavadi nesposoben za delo 10 do 14 dni le izjemoma, če dela v neugodnih klimatskih razmerah ali v prašnem okolju nekaj več. Nekaj več pa nikakor ne pomeni, da bi to obstajalo tudi po pol leta. Zato tožnikov tožbeni zahtevek, da je bil začasno nezmožen za delo tudi v spornem obdobju, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/2, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1.
bolniški stalež - nezmožnost za delo
Sodni izvedenec je ocenil, da bi bila tožnica v posledici poškodbe nohtnega nastavka mezinca desne roke, ki je vodila tudi v kronični regionalni bolečinski sindrom, glede na ugotovljeno zdravstveno stanje, upravičena do bolniškega staleža, če bi opravljala težko fizično delo z zahtevnim dvigovanjem ali prenašanjem bremen, vsiljenim tempom in ritmom dela, in če bi bil pri delu zahtevan fin prijem. Ker pa tožnica ni bila razporejena na takšna dela, temveč na lažja administrativna dela, podaljšanje bolniškega staleža ni utemeljeno. Zato tožničin tožbeni zahtevek, da je bila tožnica v vtoževanem obdobju začasno nezmožna za delo, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 44/1, 44/3, 45, 45/1, 45/1-1. URS člen 14.
zdraviliško zdravljenje - pravica zavarovane osebe do zdraviliškega zdravljenja - bolezensko stanje zdravljenja - degenerativne bolezni - enakost pred zakonom
Pri tožniku gre za patološko degeneracijo, torej degeneracijo v posledici bolezni. Tožnikova artroza velikih sklepov z očitnim funkcionalnim deficitom (funkcionalno prizadetostjo), ki je v četrti alineji 1. tč. 1. odst. 45. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja primeroma našteta kot bolezen gibalnega sistema, je torej posledica izjemno težke bolezni (hude oblike hemofilije) in ne normalnega staranja. Resda tožnikova artroza velikih sklepov ni posledica vnetnega (revmatičnega) procesa, vendar je, upoštevajoč načelo enakosti ob razlagi četrte alineje 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil, potrebno zavarovance obravnavati glede na posledice, ki jim nastanejo zaradi določene bolezni. V tem pogledu ni nobene razlike med zavarovancem, ki mu je artrozo velikih sklepov povzročila revma in zavarovancem, kateremu je artrozo velikih sklepov povzročila hemofilija. Namen sporne določbe je torej zagotoviti zdraviliško zdravljenje zavarovancem, katerih posledico-degeneracijo (npr. artrozo velikih sklepov, kot v konkretnem primeru) povzroči bolezen. Ob nadaljnji nesporni ugotovitvi, da bi zdravljenje v zdravilišču tožniku pomagalo pri preprečevanju slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas, je tožnikov tožbeni zahtevek na odobritev 14-dnevnega stacionarnega zdravljenja v naravnem zdravilišču utemeljen.
ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 82, 84, 94. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 229, 229/1.
bolniški stalež - začasna nezmožnost za delo - imenovani zdravnik - zdravstvena komisija - nadomestilo
Predlogu osebnega zdravnika za priznanje začasne nezmožnosti nad 30 dni je bilo z odločbama tožene stranke ugodeno, tožnik pa je v postopku na prvi stopnji izrecno izjavil, da se strinja z odločitvijo tožene stranke o zaključku začasne zadržanosti od dela. Kadar se o pravici, obveznosti ali pravni koristi iz sistema socialne varnosti v skladu z zakonom odloča z upravnim aktom, je socialni spor na podlagi prvega odstavka 63. člena ZDSS-1 dopusten le, če tožeča stranka uveljavlja, da je prizadeta v svojih pravicah ali pravnih koristih zaradi dokončnega upravnega akta. Ker se tožnik z odločitvijo o trajanju začasne nezmožnosti za delo, o čemer sta odločala imenovani zdravnik in zdravstvena komisija tožene stranke z izpodbijanima odločbama, strinja, z navedenima aktoma ni bil prizadet pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja. Ker tožnik nima pravnega interesa za izpodbijanje odločb tožene stranke o priznanju začasne zadržanosti z dela, je potrebno tožnikovo tožbo v delu, v katerem zahteva razveljavitev odločbe zdravstvene komisije, zavreči.
Tožnik kot zavarovanec iz delovnega razmerja nima aktivne legitimacije za vlaganje zahtevka, s katerim bi uveljavljal refundacijo nadomestila od tožene stranke oziroma nadziral potek izplačevanja nadomestila delodajalcu. V tem delu ni izpolnjena procesna predpostavka za sodno varstvo v socialnem sporu, zato je potrebno tožbo z zahtevkom za izdajo nove odločbe zavreči.
OBLIGACIJSKO PRAVO – ODŠKODNINSKO PRAVO – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL0063662
ZDR člen 137, 137/3. ZZZPB člen 17b, 17b/3, 33, 33-6, 68. ZZVZZ člen 88, 88/2.
denarno nadomestilo – obvezno zdravstveno zavarovanje – nastanek brezposelnosti – nezmožnost za delo – začasna zadržanost z dela – neresnični podatki – odškodnina
Zavod RS za zaposlovanje zagotavlja pravice brezposelnim osebam enako obdobje, kot izplačujejo delodajalci nadomestila plače med začasno zadržanostjo z dela zaradi bolezni ali poškodbe po predpisih o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, to je do 30 dni in samo v tem primeru je Zavod RS za zaposlovanje izenačen z delodajalcem. Po izteku tega časa se nadomestilo v višini zadnjega izplačanega denarnega prejemka zagotavlja iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zavezanec za izpolnitev obveznosti je torej Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, saj ta sredstva izvirajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.
ZZVZZ člen 81. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 235, 244. ZUP člen 129, 129/1, 129/1-4.
začasna nezmožnost za delo – osebni zdravnik - imenovani zdravnik
Pri tožnici, ki je bila v spornem obdobju brezposelna in prijavljena na zavodu za zaposlovanje, bolniški stalež zaradi težav s pljuči ni bil utemeljen. Tožnica je bila namreč sposobna iskati novo zaposlitev. Zato njen tožbeni zahtevek, da je bila v vtoževanem obdobju začasno nezmožna za delo, ni utemeljen.
Pritožbo zoper sklep o zavrženju tožbe je tožnik vložil prepozno, saj jo je sodišče prejelo po pravnomočnosti izpodbijanega sklepa, zato jo je potrebno zavreči.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45, 45/1, 45/1-1.
zdraviliško zdravljenje - izpolnjevanje pogojev
Tožnik ni bil operiran, niti ni bila njegova bolezen oziroma stanje po tem, ko je bil sprejet na ortopedski kliniki, ocenjeno kot težka bolezen. Specialist se tudi glede zdravljenja v naravnem zdravilišču ni izjasnil, ampak je predlagal večanje aerobne fizične aktivnosti, vaje za paravertebralno abdominalno muskulaturo in ekstenzijsko obsevalno fizioterapijo. Glede na takšno stanje pri tožniku ne gre za stanje hrbtenice po poškodbah ter po operativnih posegih na hrbtenici, njegova bolezen pa tudi ni bila opredeljena kot težka bolezen. Pri tožniku ne gre za nobeno od stanj določenih v 2. alinei 1. točke 1. odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki bi opravičevala zdraviliško zdravljenje. Prav tako iz izvida specialista ne izhaja, da bi bila za izvajanje predlaganih ukrepov potrebna souporaba naravnega zdravilnega sredstva. Zato tožnikov tožbeni zahtevek, da se mu odobri zdraviliško zdravljenje, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 12, 12/1, 15, 15/1, 15/1-6. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 6.
lastnost zavarovanca - obvezno zdravstveno zavarovanje - zavarovane osebe
Glede na to, da tožnik v spornem obdobju ni bil zavarovan iz drugega naslova, je bil že po samem zakonu zavarovan kot oseba, ki je lastnik zasebnega podjetja v Republiki Sloveniji. Zakon torej določa obveznost zavarovanja (6. točka prvega odstavka 15. člena ZZVZZ).
Sklicevanje tožnika, da mu zasebna družba, katere družbenik in direktor je bil, ni mogla zagotoviti toliko denarnih sredstev, da bi lahko bil vključen v obvezno zavarovanje, na samo obveznost zavarovanja nima nikakršnega vpliva. Po 6. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja oseba pridobi lastnost zavarovane osebe v obveznem zavarovanju z dnem, ko so pri njej izpolnjeni pogoji za vključitev v obvezno zavarovanje po zakonu in pravilih in jo izgubi z dnem, ko za takšno zavarovanje ne izpolnjuje pogojev.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 89, 116.
pravice do zdravstvenih storitev - inkontinenca urina - plenice - hlačne predloge
Toženec je tožniku priznal pravico do 90 kosov plenic na mesec, kar je največje možno število plenic na mesec, ki ustreza potrebam zelo težke inkontinence. Zato je tožnikov tožbeni zahtevek, da mu je toženec dolžan na tri mesece izdati potrdilo za nakup dodatnih plenic, neutemeljen.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
bolniški stalež
Tožnik je bil v spornem obdobju zmožen za delo. Opravljenih je bilo več preiskav, vendar pa zdravstvene težave niso bile izražene v taki meri, da bi bil potreben bolniški stalež. Zato tožnikov tožbeni zahtevek na ugotovitev, da je bil tožnik v spornem obdobju začasno nezmožen za delo, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 23, 25, 25/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 103, 103/1, 130.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - pravice iz obveznega zavarovanja - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini - nujne zdravstvene storitve - načrtovano zdravljenje v tujini
V Sloveniji niso bile izčrpane vse možnosti zdravljenja, saj se tudi pri nas izvajajo posegi, kakršnega je bila deležna tožnica na Hrvaškem, s katerimi se doseže enak končen rezultat. Ker že prvi pogoj za povrnitev stroškov zdravljenja v tožničinem primeru ni izpolnjen, tožničin tožbeni zahtevek iz tega naslova ni utemeljen.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135, 135/1.
zdravljenje v tujini - napotitev na zdravljenje v tujino - povračilo stroškov - izčrpane možnosti zdravljenja
Pravila obveznega zdravstvena zavarovanja v prvem odstavku 135. člena določajo, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma s pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Tumor tožnice je bil v tujini operabilen, medtem ko v Sloveniji tehnična odstranitev tumorja ni bila mogoča, predvsem zaradi premalo izkušenj na tem področju. Ker je bil poseg v tujini uspešen in ker so bile v Sloveniji v bistvu izčrpane možnosti zdravljenja, je izpolnjen dejanski stan po določbi prvega odstavka 135. člena POZZ. Zato je tožnica upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tujini.
ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45.
zdraviliško zdravljenje
Pri tožnici zaradi operativnega posega obnosne votline ne gre za bolezni živčnega sistema v primeru stanj po poškodbah in nevrokirurških operacijah na osrednjem in perifernem živčevju po operativnem zdravljenju in po popravljivih funkcionalnih motnjah, niti ne gre za poškodbo živčevja niti za popravljivo funkcionalno motnjo, zato ni podano bolezensko stanje, kakor je navedeno v 2. alineji 2. točke 1. odstavka 45. člena POZZ. Tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja zato ni utemeljen.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 48, 198, 199.
zdraviliško zdravljenje - prestavitev zdraviliškega zdravljenja - pogoji
Ker pri tožniku niso bili podani utemeljeni razlogi (bolezen ali drugi podobni razlog) za prestavitev zdraviliškega zdravljenja, določenega za določeno obdobje, tožnikov tožbeni zahtevek, da se mu prizna pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču tako, kot mu je bila že priznana z odločbo toženca, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-7. ZPP člen 244, 244/4, 254, 254/2, 254/3, 286b. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 202, 202/5, 258.
zdravljenje - izvedenec
Ker je izvedensko delo o tem, da metoda zdravljenja, ki jo tožnica uveljavlja, ni učinkovita, natančno, jasno, strokovno, prepričljivo in popolno, izvedba dokaza z novim izvedencem ni potrebna.
ZZVZZ člen 58, 60. ZDavP-2 člen 3, 3/4, 125, 126, 126a. Pravilnik o odpisu, obročnem plačilu in odlogu plačila dolga iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje člen 7, 9.
odpisa dolga - plačilo prispevkov
Pogoji za odpis prispevkov iz razloga neizterljivosti zaradi zastaranja pravice do izterjave niso izpolnjeni. Pri tožniku tudi ne gre za socialno ogroženost zavezanca, ki bi bila ugotovljena z odločbo pristojnega centra za socialno delo o dodelitvi denarne socialne pomoči, veljavne v času vložitve vloge. Tožnik zato s tožbenim zahtevkom neutemeljeno uveljavlja odpis plačila prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje.
Od uveljavitve ZUJF dalje ni več pravne podlage za zmanjšanje oziroma odpis dolga iz naslova neplačanih prispevkov za zdravstveno zavarovanje, zato je tožnikov tožbeni zahtevek, da mu toženec ta dolg odpiše, neutemeljen.