Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti člen 22, 22/1. ZZVZZ člen 23, 40. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 153, 154, 155, 156. ZDSS-1 člen 63, 63/1,75.
zdravljenje v tujini - ambulantno zdravljenje - povračilo potnih stroškov - procesne predpostavke - zavrženje tožbe
Tožnik, ki ni zahteval predhodne odobritve oziroma napotitve na ambulantno zdravljenje v tujino (v Nemčijo), temveč je zahteval povrnitev stroškov za že opravljene storitve ambulantnega zdravljenja v tujini, je upravičen do povračila stroškov prevoza do najbližjega izvajalca takšnih zdravstvenih storitev, kot jih je prejel v tujini, zato neutemeljeno uveljavlja povračilo stroškov prevoza vse do kraja v tujini, ker je bil zdravljen.
Za povračilo stroškov pregledov v tujini, katerih povračila tožnik ni najprej uveljavljal pri tožencu in toženec o tem tudi ni odločil z dokončnim upravnim aktom, niso izpolnjene procesne predpostavke za sodno varstvo.
ZZVZZ člen 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 232/1, 233, 233/1, 235.
bolniški stalež
Osebni zdravnik tožnika ni vedel izpovedati, ali je bil tožnik zmožen za delo ali ne, iz medicinske dokumentacije v sodnem in upravnem spisu pa nikjer ne izhaja, da bi lečeči zdravniki specialisti tožniku poleg medikamentozne terapije priporočali še bolniški stalež ali svetovali za določeno obdobje kakšne omejitve pri delu. Zato je odločitev sodišča prve stopnje, da je bil tožnik v spornem obdobju začasno nezmožen za delo zaradi bolezni, preuranjena.
ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-20. ZDSS-1 člen 70, 70/1, 70/4. ZIZ člen 272. ZUTD člen 129. ZZDT člen 8.
začasna odredba - zavarovalna podlaga
Tožnik s tožbo izpodbija odločbo toženca, s katero ga je vključil v obvezno zdravstveno zavarovanje po 20. točki 1. odstavka 15. člena ZZVZZ kot osebo s stalnim prebivališčem v Sloveniji, ki ne izpolnjuje pogojev za zavarovanje po eni izmed točk 1. odstavka 15. člena ZZVZZ in sama plačuje prispevek za zavarovanje. Ker tožnik ni verjetno izkazal, da že ima status zavarovanca na drugi podlagi, ni verjetno izkazano, da terjatev obstoji oziroma bo nastala, zato niso izpolnjeni pogoji za izdajo začasne odredbe, s katero bi se razveljavile odločbe in tožniku priznal prispevek za obvezno zdravstveno zavarovanje, kar neutemeljeno uveljavlja s predlogom za izdajo začasne odredbe.
ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/2, 81/2-1, 82. ZDSS-1 člen 58, 63. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 233, 244.
bolniški stalež - procesne predpostavke
Določba 244. člena POZZ, po kateri osebni zdravnik pri zavarovancu ne more ugotoviti začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, in od izdaje zadnjega sklepa še ni preteklo 30 dni, razmejuje pristojnosti osebnega in imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije in ne pomeni, da je sodno varstvo zavarovanca, ko v socialnem sporu izpodbija odločbo zdravstvene komisije v zvezi z odločbo imenovanega zdravnika glede zaključka bolniškega staleža in uveljavlja njegovo ugotovitev tudi po datumu zaključka, omejeno na ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo le za obdobje 30 dni od izdaje zadnjega sklepa imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije.
Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti člen 22. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 25, 25/2, 70. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 129, 135, 135/1.
zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja - nujno zdravljenje
Mladoletnemu tožniku je bilo bolnišnično zdravljenje, kot ga je prejel v Avstriji, zagotovljeno v Sloveniji, pa se starši zanj niso odločili. Možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane, zato ni upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini. Ker pa je bilo njegovo zdravstveno stanje, ko je bil na zasebnem potovanju v tujini zaradi pridobitve drugega mnenja, ob sprejemu v avstrijsko bolnišnico tako ogroženo, da je bilo potrebno nujno zdravljenje, je upravičen do povračila tistih stroškov, ki se nanašajo na nujno zdravljenje.
pogodba o zavarovanju – dopolnilno zdravstveno zavarovanje – drugi načini prenehanja obveznosti – odpoved pogodbe – trditveno in dokazno breme – spor majhne vrednosti
Ker je v skladu s Splošnimi pogoji dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja odpovedni rok 3 mesece, je pravilna in zakonita odločitev sodišča prve stopnje, da je obveznost tožnice prenehala (šele) z mesecem aprilom 2009. Sklicevanje na 8. alinejo 6. člena Splošnih pogojev (ne Zakona o zdravstvenem zavarovanja) nič ne pomaga, saj ta določa le, da zavarovanec pogodbo lahko odpove v določenih primerih (kot je tudi toženkin) tudi pred potekom enega leta, kar sicer ni možno. Toženka bi torej morala dokazati, da je zavarovalnico (že prej) obvestila o spremembi svojega statusa, pa ji to ni uspelo.
Tožnik je na naroku povečal tožbeni zahtevek tako, da je uveljavljal bolniški stalež do konca glavne obravnave, čemur je toženec nasprotoval. Zato mora sodišče odločiti o tem, ali se sprememba tožbe dopusti, ker bi bilo to smotrno za dokončno ureditev razmerja med strankama.
Ker je rok za vložitev tožbe zoper dokončno upravno odločbo po 1. odstavku 72. člena ZDSS-1 materialni prekluzivni rok, vrnitev v prejšnje stanje ob zamudi tega roka ni dovoljena.
Operacija levega kolena je posledica bolezni zaradi napredovane artroze levega kolena, to je degenerativnih in ne poškodbenih sprememb na levem kolenu. Vzrok začasne nezmožnosti za delo je zato bolezen in ne poškodba pri delu, kar neutemeljeno uveljavlja tožnica s tožbenim zahtevkom.
ZZVZZ člen 81, 81/2, 82. ZDSS-1 člen 63, 75. ZPP člen 274, 347, 347/2, 358, 358/6.
bolniški stalež – prekrivanje obdobij
Za obdobje, za katero je bil tožnici že odobren bolniški stalež, najprej s strani osebnega zdravnika, nato pa z odločbo imenovanega zdravnika, ni izkazan pravni interes. Po tem obdobju pa niso izpolnjene procesne predpostavke, ker tožnica ni izpodbijala nove odločbe imenovanega zdravnika. Tožbeni zahtevek na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo je zato utemeljen le v obdobju do ponovnega odprtja bolniškega staleža, za nadaljnje obdobje pa se tožba zavrže.
Ker iz medicinske dokumentacije izhaja, da je v spornem obdobju, ko je bil tožniku bolniški stalež zaključen, stanje enako kot pred zaključkom staleža, je potrebno ugotoviti, ali je bil tožnik v spornem obdobju začasno nezmožen za delo zaradi bolezni.
ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45.
zdraviliško zdravljenje
Pri tožnici gre zaradi stanja po operaciji desne nadlahti za stanje po hujši poškodbi ter težji operaciji na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo ter popravljivimi funkcionalnimi motnjami in bi ji zdraviliško zdravljenje bistveno izboljšalo zdravstveno stanje za daljši čas. Zato je upravičena do zdraviliškega zdravljenja, čeprav se ne nadaljuje neposredno po bolnišničnem zdravljenju. Po 2. odstavku 43. člena POZZ lahko med bolnišničnim in zdraviliškim zdravljenjem preteče izjemoma tudi več kot pet dni, če iz medicinskih razlogov ni možno prej pričeti z rehabilitacijo v zdravilišču, ker bi to škodilo zavarovancu.
ZZVZZ člen 40. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 153, 153/2, 156, 156/1.
zdraviliško zdravljenje – potni stroški – dnevnice
Tožnik je upravičen do povračila potnih stroškov za zdraviliško zdravljenje od kraja stalnega prebivališča in ne od kraja začasnega prebivališča, ne glede na to, kje dejansko prebiva.
Tožnik je bil zaradi zdraviliškega zdravljenja od doma odsoten 50 minut zaradi vožnje v obe smeri in tri ure in pol zaradi zdravljenja, kar je skupaj manj kot 12 ur, zato ni ni upravičen do plačila dnevnic.
ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/1, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
bolniški stalež
Ker je bil tožnik v spornem obdobju po mnenju sodne izvedenke zmožen za delo, je tožbeni zahtevek, da se ugotovi začasna nezmožnost za delo zaradi bolezni, neutemeljen.
Tožnik se je pritožil zoper sodbo, s katero je bil tožbeni zahtevek na plačilo odškodnine zavrnjen. Čeprav je tožnik že plačal sodno takso za postopek na prvi stopnji, je dolžan plačati še sodno takso pritožbo zoper sodbo. Plačilo sodne takse za pritožbo je procesna predpostavka za obravnavanje pritožbe.
Tožnik od toženca vtožuje plačilo odškodnine za nepremoženjsko škodo zaradi telesnih bolečin, ki naj bi mu nastala, ker je bil zaradi odločitve toženca, da je bil določeno obdobje začasno nezmožen za delo v polovičnem delovnem času štiri ure dnevno zaradi poškodbe pri delu, nato pa za delo zmožen, ki je bila v sodnem postopku odpravljena in ugotovljen bolniški stalež, prisiljen delati. Zato je potrebno ugotoviti, ali je ravnanje toženca, ki je tožnika pred odločitvijo tudi osebno pregledal in odločil na podlagi razpoložljive zdravstvene dokumentacije, odstopalo od običajne metode dela, službene dolžnosti in potrebne skrbnosti ter ali je bilo samovoljno in arbitrarno ter kot takšno protipravno.
regresna pravica ZZZS - odškodninska odgovornost delodajalca - poškodba delavca pri delu - soprispevek delavca
V skladu s prvim odstavkom 87. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ) ima Zavod pravico zahtevati, da škodo povrne delodajalec, če je bolezen, poškodba ali smrt zavarovane osebe posledica tega, ker niso bili izvedeni ustrezni ukrepi varstva pri delu ali drugi ukrepi, predpisani ali odrejeni za varnost ljudi. Delodajalec je v regresni pravdi Zavoda za povrnitev stroškov zdravljenja poškodovanega delavca ne more rešiti svoje obveznosti z uveljavljanjem ugovora soprispevka (svojega) poškodovanega delavca.
Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti člen 22. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 103, 132, 132/1, 135.
zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja - primerljive metode zdravljenja
Ker je bilo tožniku zdravljenje z operativno metodo in z RFA obsevalno metodo v Sloveniji zagotovljeno in je šlo za medicinsko verificirano in primerjalno učinkovito metodo zdravljenja, vse možnosti za zdravljenje pokojnega tožnika doma niso bile izčrpane, zato dediči niso upravičeni do povrnitve stroškov operativnega zdravljenja v Italiji.
Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti člen 22. ZZVZZ člen 23, 23/2, 23/2-2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135, 135/1, 224. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-14, 339/2-15.
zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja - enakovredne metode zdravljenja
Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini je treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji. Če je katera koli metoda zdravljenja tožničine shize oziroma zob, ki je po učinkih enakovredna, možna v Sloveniji, in je bila tožnici tudi ponujena, pa se zanjo ni odločila, temveč se je odločila za zdravljenje v tujini, ni mogoče šteti, da so bile možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane.
Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti člen 20, 20/1, 20/2. ZZVZZ člen 23, 23/2, 23/2-2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135, 135/1, 224.
zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja
Tožnik je imel možnost zdravljenja prostate v Sloveniji s klasično ali z robotsko operacijo. Ker se je kljub temu odločil za robotsko operacijo v tujini, možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane, zato nima pravice do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini.