Pravnega položaja Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ki je plačal stroške zdravljenja svojega zavarovanca, do tistega, ki je za škodo, ki jo je utrpel zavarovanec, odgovoren, ne urejajo splošne določbe o nepogodbeni odškodninski odgovornosti, temveč specialne določbe ZZVZZ. Ta v 86. členu ureja povrnitev škode, ki so jo poškodovancu (zavarovancu) namenoma ali iz malomarnosti povzročili tretji, v 87. členu pa povrnitev škode iz naslova poškodb zavarovancev, do katerih je prišlo zaradi tega, ker je delodajalec kršil ukrepe varstva pri delu in druge ukrepe, predpisane ali odrejene za varnost ljudi. Če torej niso izpolnjeni pogoji iz 86. in 87. člena ZZVZZ tudi ni mogoče govoriti o odškodninski odgovornosti (manjka predpostavka pravno priznane škode).
Škoda, ki je rezultat prispevka zavarovanca, ni pravno priznana škoda, in do povrnitve stroškov, ki so posledica ravnanja zavarovanca, Zavod ni upravičen. Tožeča stranka je upravičena do povrnitve le tistih stroškov, ki so v vzročni zvezi z ravnanji obeh toženih strank, ne pa tudi z ravnanjem svojega zavarovanca. Do enakega rezultata pridemo tudi, če upoštevamo, da Zavod v razmerju do toženih strank s plačilom stroškov zdravljenja vstopi v položaj svojega zavarovanca. Zavarovanec pa ne bi mogel zahtevati odškodnine za škodo, ki je posledica njegovega ravnanja.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 44/1, 45, 45/1, 45/1-1, 45/1-2. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-14, 339/2-15.
zdraviliško zdravljenje - pravica zavarovane osebe do zdraviliškega - bistvena kršitev določb pravdnega postopka - razlogi o odločilnih dejstvih - nasprotje
Sodišče prve stopnje je v utemeljitev svoje odločitve o utemeljenosti tožnikovega tožbenega zahtevka glede priznanja pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču navedlo: „Na podlagi strokovno argumentiranega izvedenskega mnenja, skladnega z izvidom fiziatra in ostalo medicinsko dokumentacijo ter prepričljivo izpovedjo osebne zdravnice tožnika, sodišče zaključuje, da tožnik izpolnjuje pogoje iz 2. alinee 2. točke 1. odstavka 45. člena in 3. točke 44. člena Pravilnika za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.“ Navedeni skopi argumenti sodišča v obrazložitvi, kjer to navaja, da je izvedensko mnenje skladno z izvidom fiziatra in ostalo medicinsko dokumentacijo, tisti razlog, da tožnik izpolnjuje pogoje za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, je v nasprotju s pisnim izvedeniškim mnenjem in pojasnili postavljenega sodnega izvedenca. Tako je podano o odločilnih dejstvih nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe in med samim izvedenskim mnenjem, kar predstavlja absolutno bistveno kršitev določb pravdnega postopka po 15. točki 2. odstavka 339. člena ZPP.
bolniški stalež - začasna nezmožnost za delo - vzrok ugotovljene začasne nezmožnosti za delo - bolezen - poškodba pri delu
Vzrok tožničine začasne nezmožnosti za delo v spornem obdobju je bolezen in ne škodni dogodek. Zato tožničin tožbeni zahtevek, ki izpodbija odločitev tožene stranke glede vzroka tožničine začasne nezmožnosti za delo, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 133, 133/1, 229, 229/1. Uredbo (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta o koordinaciji sistemov socialne varnosti člen 19, 27. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo znotraj Evropske skupnosti člen 22.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov - evropska kartica zdravstvenega zavarovanja - potrebno zdravljenje - bolnišnično zdravljenje - nujno zdravljenje
Pri tožniku je bil izveden poseg, ki se uporablja za zdravljenje benigne hiperplazije prostate v Bolgariji. Izpoved tožnika o pogostem nočnem uriniranju in o strahu, ker je njegov oče zaradi težav s prostato umrl, ob dejstvu, da po upokojitvi do obravnavanega posega zaradi težav s prostato sploh ni bil pri zdravniku, ne predstavlja nujnega niti potrebnega zdravljenja v smislu opredelitve tega pravnega standarda s strani Sodišča EU. Razen tega tožnik ni predložil zdravniških izvidov, ki bi vzbujali dvom v potrebnost zdravljenja v Bolgariji. Kot je tožnik izpovedal, je bil njegov cilj, da opravi poseg v Bolgariji. Zato tožnik ni upravičen do povrnitve stroškov zdravljenja.
Tudi če bi bile v obravnavanem primeru zdravstvene storite nujne in torej tudi potrebne, je potrebno upoštevati, da se na podlagi prvega odstavka 19. člena v povezavi s 27. členom Uredbe EU št. 883/2004 te storitve v imenu pristojnega nosilca zagotavlja nosilec v kraju začasnega bivanja v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kakor da bi bile osebe zavarovane po navedeni zakonodaji. V zvezi s to določbo oziroma prej veljavno določbo 22. člena Uredbe št. 1408/71 je potrebno upoštevati, da je treba pri nudenju oziroma povračilu stroškov za nudene potrebne zdravstvene storitve v tuji državi članici EU, ki nastanejo med bivanjem, potovanjem ali delom v tujini, zavarovance obravnavati enako, kot bi bili v enaki situaciji, torej za enake zdravstvene storitve v isti zdravstveni ustanovi (v konkretnem primeru ni sporno, da je bil tožnik obravnavan v zasebni kliniki, kar pomeni v ustanovi, ki ni del javne zdravstvene mreže), obravnavani državljani oziroma zavarovanci tuje države članice. Tožnika je treba obravnavati enako kot bolgarskega zavarovanca, kar pomeni, da so tudi za slovenske zavarovane osebe obvezna določena doplačila oziroma lastna udeležba, kot je to določeno z bolgarskimi predpisi za bolgarske zavarovance.
ZZVZZ člen 15. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 6, 6/2. ZDR člen 4, 9, 9/1. OZ člen 90, 90/1.
obvezno zdravstveno zavarovanje - podlaga za obvezno zavarovanje - oseba v delovnem razmerju - pogodba o zaposlitvi - ničnost - enoosebna družba - poslovodna oseba
Drugotožnik (poslovodja d.o.o.) je v postopku pri toženi stranki predložil pogodbo o zaposlitvi, ki jo je sklenil sam kot zakoniti zastopnik prvotožene stranke na strani delodajalca in kot fizična oseba (na strani delavca). Ker drugotožnik v času, ko je bila prvotožena stranka še enoosebna družba, del in nalog ni mogel opravljati po navodilih in pod nadzorom delodajalca, ki ga je kot edini družbenik in zastopnik družbe operativno predstavljal v isti osebi, ni bil podan bistveni pogoj, to je pravna podlaga za sklenitev pogodbe o zaposlitvi v smislu 4. člena in 1. odst. 9. člena ZDR. Takšna pogodba o zaposlitvi je nična, na ničnost pogodbe o zaposlitvi pa se lahko sklicuje vsaka zainteresirana stranka, torej tudi Zavod - tožena stranka (1. odst. 13. čl. ZDR).
Ker se šteje, da zaradi ničnosti, pogodba o zaposlitvi ni bila sklenjena, bi drugotožnik lahko dokazoval kvečjemu, da so v razmerju med tožečima strankama obstajali elementi delovnega razmerja (sklenitev pisne pogodbe o zaposlitvi po 4. odst. 15. čl. ZDR namreč ni pogoj za obstoj delovnega razmerja). V konkretnem primeru pa tožeči stranki nista niti dokazovali niti dokazali, da bi v obdobju, ko prvotožeča stranka ni bila več enoosebna družba, med tožečima strankama obstajali elementi delovnega razmerja. Zato tožnikov tožbeni zahtevek na ugotovitev, da izpolnjuje pogoje za vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje kot oseba v delovnem razmerju za vtoževano obdobje, ni utemeljen.
CIVILNO PROCESNO PRAVO – ODŠKODNINSKO PRAVO – ZAVAROVALNO PRAVO – ZDRAVSTVENO VARSTVO – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL0063712
ZPP člen 287, 287/4. ZZVZZ člen 87.
dokazni sklep – sprememba dokaznega sklepa – odškodninski zahtevek – zavestno izpostavljanje nevarnosti poškodbe – privolitev v nastalo škodo – vzrok za škodo – ukrepi varstva pri delu
Poledenelost na zunanjih površinah v določenih vremenskih razmerah in na izpostavljenih mestih nikakor ni neobičajen pojav. Nasprotno, gre za takšen pojav, ki ga je že ob povprečni skrbnosti mogoče predvideti in se s primerno prilagojeno hojo ali obutvijo nevarnosti poškodbe tudi izogniti. Tožnik, ki je vede stopil na poledenelo površino, čeprav mu tega ni bilo treba, je bil torej skrajno malomaren, saj se je zavestno izpostavil nevarnosti poškodbe, kar pomeni, da je privolil v nastalo škodo.
Po ustaljeni sodni praksi je zahtevek po 87. člena ZZVZZ odškodninski in ne subrogacijski.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 45. ZZVZZ člen 23.
zdraviliško zdravljenje - bolezni živčnega sistema
Tožniku so ostale določene posledice zaradi prebolele možganske kapi (npr. težava pri govoru), vendar to ni stanje, ki ga določa 45. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (ta v 2. točki določa bolezni živčnega sistema: - organske pareze in paralize s hujšo motnjo funkcije pri dnevnih aktivnostih praviloma neposredno po bolnišničnem zdravljenju; - stanja po poškodbah in nevrokirurških operacijah na osrednjem in perifernem živčevju po operativnem zdravljenju in pri popravljivih funkcionalnih motnjah), kar je pogoj za odobritev pravice do zdraviliškega zdravljenja. Zato tožnikov tožbeni zahtevek iz tega naslova ni utemeljen.
začasna nezmožnost za delo - socialni spor - trditveno in dokazno breme - načelo materialne resnice - preiskovalno načelo - izvedena priča - osebni zdravnik - pravdni stroški
Sodišče prve stopnje je izvedlo dokaz z zaslišanjem tožnikove osebne zdravnice, ki je izvedena priča. Za izvedeno pričo je pomembno, da ima za pravilno zaznavanje dejstev tudi posebno strokovno znanje. Izvedena priča je zdravnik, ki med drugim poroča tudi o poteku bolezni in o zdravljenju. Glede na naravo izvedene priče in (pričakovan) pomen njene izpovedi, je določbo 68. člena ZDSS-1 (po kateri v socialnih sporih o pravicah do in iz socialnih zavarovanj in socialnega varstva krije zavod stroške za izvedbo dokazov z izvedencem ne glede na izid postopka) razlagati tako, da toženec ne trpi samo stroškov za izvedbo dokaza z izvedencem, pač pa tudi stroške izvedene priče osebnega ali drugega zdravnika, ne glede na to, kdo je predlagal izvedbo tega dokaza in ne glede na končni uspeh v pravdi.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - pravdni stroški - odločitev o pravdnih stroških - pooblaščenec - odvetnik - davek na dodano vrednost - DDV - načelo uspeha
Pooblaščenec ni priglasil DDV kot strošek niti iz spisa in pooblastila ni razvidno, da bi bil pooblaščenec zavezanec za DDV. Zato pooblaščenec na priznane potne stroške ni upravičen tudi do 22 % DDV.
zavrženje pritožbe - pritožba - redno pravno sredstvo - revizija - izredno pravno sredstvo
Pritožbo kot redno pravno sredstvo je skladno s 333. členom ZPP možno vložiti le zoper sodbo, izdano na prvi stopnji. Zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji, pa je skladno s 367. členom ZPP možno uveljavljati le izredna pravna sredstva, kot na primer revizijo, o kateri odloča Vrhovno sodišče Republike Slovenije (368. člen ZPP). Ker pritožba zoper sodbo pritožbenega sodišča ni dovoljena, jo je potrebno zavreči (1 odstavek 343. člena ZPP).
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Po mnenju sodnega izvedenca ni bilo medicinskih razlogov, zaradi katerih bi moral biti prvo tožnik v bolniškem staležu tudi v spornem obdobju, torej več kot pol leta po opravljeni prvi operaciji nosu. Po operaciji nosnega pretina, če poteka brez zapletov, je bolnik ponavadi nesposoben za delo 10 do 14 dni le izjemoma, če dela v neugodnih klimatskih razmerah ali v prašnem okolju nekaj več. Nekaj več pa nikakor ne pomeni, da bi to obstajalo tudi po pol leta. Zato tožnikov tožbeni zahtevek, da je bil začasno nezmožen za delo tudi v spornem obdobju, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/2, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1.
bolniški stalež - nezmožnost za delo
Sodni izvedenec je ocenil, da bi bila tožnica v posledici poškodbe nohtnega nastavka mezinca desne roke, ki je vodila tudi v kronični regionalni bolečinski sindrom, glede na ugotovljeno zdravstveno stanje, upravičena do bolniškega staleža, če bi opravljala težko fizično delo z zahtevnim dvigovanjem ali prenašanjem bremen, vsiljenim tempom in ritmom dela, in če bi bil pri delu zahtevan fin prijem. Ker pa tožnica ni bila razporejena na takšna dela, temveč na lažja administrativna dela, podaljšanje bolniškega staleža ni utemeljeno. Zato tožničin tožbeni zahtevek, da je bila tožnica v vtoževanem obdobju začasno nezmožna za delo, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 44/1, 44/3, 45, 45/1, 45/1-1. URS člen 14.
zdraviliško zdravljenje - pravica zavarovane osebe do zdraviliškega zdravljenja - bolezensko stanje zdravljenja - degenerativne bolezni - enakost pred zakonom
Pri tožniku gre za patološko degeneracijo, torej degeneracijo v posledici bolezni. Tožnikova artroza velikih sklepov z očitnim funkcionalnim deficitom (funkcionalno prizadetostjo), ki je v četrti alineji 1. tč. 1. odst. 45. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja primeroma našteta kot bolezen gibalnega sistema, je torej posledica izjemno težke bolezni (hude oblike hemofilije) in ne normalnega staranja. Resda tožnikova artroza velikih sklepov ni posledica vnetnega (revmatičnega) procesa, vendar je, upoštevajoč načelo enakosti ob razlagi četrte alineje 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil, potrebno zavarovance obravnavati glede na posledice, ki jim nastanejo zaradi določene bolezni. V tem pogledu ni nobene razlike med zavarovancem, ki mu je artrozo velikih sklepov povzročila revma in zavarovancem, kateremu je artrozo velikih sklepov povzročila hemofilija. Namen sporne določbe je torej zagotoviti zdraviliško zdravljenje zavarovancem, katerih posledico-degeneracijo (npr. artrozo velikih sklepov, kot v konkretnem primeru) povzroči bolezen. Ob nadaljnji nesporni ugotovitvi, da bi zdravljenje v zdravilišču tožniku pomagalo pri preprečevanju slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas, je tožnikov tožbeni zahtevek na odobritev 14-dnevnega stacionarnega zdravljenja v naravnem zdravilišču utemeljen.
ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 82, 84, 94. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 229, 229/1.
bolniški stalež - začasna nezmožnost za delo - imenovani zdravnik - zdravstvena komisija - nadomestilo
Predlogu osebnega zdravnika za priznanje začasne nezmožnosti nad 30 dni je bilo z odločbama tožene stranke ugodeno, tožnik pa je v postopku na prvi stopnji izrecno izjavil, da se strinja z odločitvijo tožene stranke o zaključku začasne zadržanosti od dela. Kadar se o pravici, obveznosti ali pravni koristi iz sistema socialne varnosti v skladu z zakonom odloča z upravnim aktom, je socialni spor na podlagi prvega odstavka 63. člena ZDSS-1 dopusten le, če tožeča stranka uveljavlja, da je prizadeta v svojih pravicah ali pravnih koristih zaradi dokončnega upravnega akta. Ker se tožnik z odločitvijo o trajanju začasne nezmožnosti za delo, o čemer sta odločala imenovani zdravnik in zdravstvena komisija tožene stranke z izpodbijanima odločbama, strinja, z navedenima aktoma ni bil prizadet pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja. Ker tožnik nima pravnega interesa za izpodbijanje odločb tožene stranke o priznanju začasne zadržanosti z dela, je potrebno tožnikovo tožbo v delu, v katerem zahteva razveljavitev odločbe zdravstvene komisije, zavreči.
Tožnik kot zavarovanec iz delovnega razmerja nima aktivne legitimacije za vlaganje zahtevka, s katerim bi uveljavljal refundacijo nadomestila od tožene stranke oziroma nadziral potek izplačevanja nadomestila delodajalcu. V tem delu ni izpolnjena procesna predpostavka za sodno varstvo v socialnem sporu, zato je potrebno tožbo z zahtevkom za izdajo nove odločbe zavreči.
OBLIGACIJSKO PRAVO – ODŠKODNINSKO PRAVO – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL0063662
ZDR člen 137, 137/3. ZZZPB člen 17b, 17b/3, 33, 33-6, 68. ZZVZZ člen 88, 88/2.
denarno nadomestilo – obvezno zdravstveno zavarovanje – nastanek brezposelnosti – nezmožnost za delo – začasna zadržanost z dela – neresnični podatki – odškodnina
Zavod RS za zaposlovanje zagotavlja pravice brezposelnim osebam enako obdobje, kot izplačujejo delodajalci nadomestila plače med začasno zadržanostjo z dela zaradi bolezni ali poškodbe po predpisih o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, to je do 30 dni in samo v tem primeru je Zavod RS za zaposlovanje izenačen z delodajalcem. Po izteku tega časa se nadomestilo v višini zadnjega izplačanega denarnega prejemka zagotavlja iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zavezanec za izpolnitev obveznosti je torej Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, saj ta sredstva izvirajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Pritožbo zoper sklep o zavrženju tožbe je tožnik vložil prepozno, saj jo je sodišče prejelo po pravnomočnosti izpodbijanega sklepa, zato jo je potrebno zavreči.
ZZVZZ člen 81. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 235, 244. ZUP člen 129, 129/1, 129/1-4.
začasna nezmožnost za delo – osebni zdravnik - imenovani zdravnik
Pri tožnici, ki je bila v spornem obdobju brezposelna in prijavljena na zavodu za zaposlovanje, bolniški stalež zaradi težav s pljuči ni bil utemeljen. Tožnica je bila namreč sposobna iskati novo zaposlitev. Zato njen tožbeni zahtevek, da je bila v vtoževanem obdobju začasno nezmožna za delo, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45, 45/1, 45/1-1.
zdraviliško zdravljenje - izpolnjevanje pogojev
Tožnik ni bil operiran, niti ni bila njegova bolezen oziroma stanje po tem, ko je bil sprejet na ortopedski kliniki, ocenjeno kot težka bolezen. Specialist se tudi glede zdravljenja v naravnem zdravilišču ni izjasnil, ampak je predlagal večanje aerobne fizične aktivnosti, vaje za paravertebralno abdominalno muskulaturo in ekstenzijsko obsevalno fizioterapijo. Glede na takšno stanje pri tožniku ne gre za stanje hrbtenice po poškodbah ter po operativnih posegih na hrbtenici, njegova bolezen pa tudi ni bila opredeljena kot težka bolezen. Pri tožniku ne gre za nobeno od stanj določenih v 2. alinei 1. točke 1. odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki bi opravičevala zdraviliško zdravljenje. Prav tako iz izvida specialista ne izhaja, da bi bila za izvajanje predlaganih ukrepov potrebna souporaba naravnega zdravilnega sredstva. Zato tožnikov tožbeni zahtevek, da se mu odobri zdraviliško zdravljenje, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 89, 116.
pravice do zdravstvenih storitev - inkontinenca urina - plenice - hlačne predloge
Toženec je tožniku priznal pravico do 90 kosov plenic na mesec, kar je največje možno število plenic na mesec, ki ustreza potrebam zelo težke inkontinence. Zato je tožnikov tožbeni zahtevek, da mu je toženec dolžan na tri mesece izdati potrdilo za nakup dodatnih plenic, neutemeljen.
ZZVZZ člen 12, 12/1, 15, 15/1, 15/1-6. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 6.
lastnost zavarovanca - obvezno zdravstveno zavarovanje - zavarovane osebe
Glede na to, da tožnik v spornem obdobju ni bil zavarovan iz drugega naslova, je bil že po samem zakonu zavarovan kot oseba, ki je lastnik zasebnega podjetja v Republiki Sloveniji. Zakon torej določa obveznost zavarovanja (6. točka prvega odstavka 15. člena ZZVZZ).
Sklicevanje tožnika, da mu zasebna družba, katere družbenik in direktor je bil, ni mogla zagotoviti toliko denarnih sredstev, da bi lahko bil vključen v obvezno zavarovanje, na samo obveznost zavarovanja nima nikakršnega vpliva. Po 6. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja oseba pridobi lastnost zavarovane osebe v obveznem zavarovanju z dnem, ko so pri njej izpolnjeni pogoji za vključitev v obvezno zavarovanje po zakonu in pravilih in jo izgubi z dnem, ko za takšno zavarovanje ne izpolnjuje pogojev.