ZZVZZ člen 80, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 235, 244.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
V spornem obdobju bolniški stalež zaradi tožnikovih zdravstvenih težav ni bil več indiciran, zato je tožbeni zahtevek na ugotovitev, da je bil tožnik v spornem obdobju začasno nezmožen za delo, neutemeljen.
Tožnik s tožbo izpodbija dokončno odločbo toženca, s katero mu je naloženo, da mora plačati zapadle neplačane prispevke za obvezno zdravstveno zavarovanje. S predlagano začasno odredbo želi, da se zadrži izvrševanje drugostopne odločbe toženca glede tožnikovega statusa zavarovanca za obvezno zdravstveno zavarovanje in prepove izdajanje bodočih odločb o isti stvari, dokler traja drug sodni spor ter da tožnik ni dolžan plačati neplačanih prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. V obravnavani zadevi ni izpolnjen že prvi pogoj za izdajo predlagane začasne odredbe, saj tožnik ni izkazal za verjetno, da terjatev obstoji, ali da mu bo terjatev zoper dolžnika nastala. Prav tako pa tožnik ni izkazal težko nadomestljive škode. Iz nobenega od predloženih potrdil v zvezi s tožnikovim zdravstvenim stanjem oziroma njegovim ohranjanjem ne izhaja, da bi zaradi zdravstvenih težav moral nameniti več denarja za ustrezno prehrano in bivanjske razmere. Neutemeljeno pritožba navaja, da bi naložitev plačila prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje povzročilo težko nadomestljivo škodo. Za svoje navedbe, da nima lastnosti zavarovane osebe in da posledično ni zavezanec plačila prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje, pa tožnik ni predložil nobenih dokazov. Zato njegov predlog za izdajo začasne odredbe ni utemeljen.
ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - ODŠKODNINSKO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO
VDS0012646
ZZVZZ člen 81, 81/2, 81/2-1, 82, 94, 94/2. OZ člen 6, 6/2, 131, 131/1, 132, 179. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 236, 237, 239.
odškodninska odgovornost zavoda - nepremoženjska škoda - odločba imenovanega zdravnika - začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - protipravnost ravnanja - skrbnost
Tožnik od toženca vtožuje plačilo odškodnine za nepremoženjsko škodo zaradi telesnih bolečin, ki naj bi mu nastale, ker je bil v spornem obdobju prisiljen delati zaradi odločitve toženca, da je bil določeno obdobje začasno nezmožen za delo v polovičnem delovnem času štiri ure dnevno zaradi poškodbe pri delu, nato pa za delo zmožen, ta odločitev pa je bila v sodnem postopku odpravljena in ugotovljen bolniški stalež. Ravnanje tožene stranke pri izdaji izpodbijanih odločb ni odstopalo od običajne metode dela, službene dolžnosti in potrebne skrbnosti, ter ni bilo samovoljno in arbitrarno, dovolj hudo in brez razlogov, da bi postalo protipravno. Imenovani zdravnik ni kršil nobene pravne norme v upravnem postopku s tem, ko je
zaključil bolniški stalež. N
jegovo ravnanje ni bilo
v nasprotju
s pravili stroke in običaji.
Imenovani zdravnik ob odločanju o začasni nezmožnosti za delo ni opravil osebnega pregleda, vendar to ni bistveno, saj imenovani zdravnik lahko oceni, da osebni pregled ni potreben. Ker ni izpolnjen element odškodninskega delikta, tj. protipravnost ravnanja povzročitelja škode, tožbeni zahtevek za plačilo odškodnine ni utemeljen.
Očitek, da bi se moral imenovani zdravnik odločiti za ponovni pregled tožnika, preden mu je zaključil bolniški stalež, nima pravne podlage v materialnem pravu. Niti ZZVZZ niti Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja niti drug predpis ne določajo, da bi moral imenovani zdravnik, preden zaključi bolniški stalež, zavarovanca pozvati na ponovni pregled.
Domet 86. člena ZZVZZ ni uravnavati odškodninsko odgovornost v primeru delovnih nezgod. Krivda po prvem odstavku 86. člena ZZVZZ se ne presoja v razmerju med Zavodom in zavarovancem, pri katerem je nastopila okvara zdravja ali smrt, pač pa med povzročiteljem okvare zdravja ali smrti zavarovanca in zavarovancem.
Samozaposlena oseba v primeru, če zboli ali umre ali se pri delu, ki ga opravlja, poškoduje, Zavodu ob pogojih, ki jih določa prvi odstavek 87. člena ZZVZZ, ne odgovarja za škodo kot delodajalec. Za škodo bi samostojni podjetnik Zavodu odgovarjal, če bi se poškodoval pri njem zaposleni delavec.
ZPP člen 116, 116/1. ZUP člen 91, 91/3. ZDSS-1 člen 72.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - zavrženje tožbe - rok za vložitev tožbe - zamuda roka - prepozna tožba - sodno varstvo - vrnitev v prejšnje stanje - vročanje - pravna oseba - sindikat
Dokončna odločba je bila naslovljena na sindikat A. (gre za vročitev dokončne odločbe pooblaščenki zavarovanke - tožnice na pravno službo tega sindikata). Vročilnico je podpisal manipulant, arhivar (ki ni zaposlen pri sindikatu A.), ki dela v glavni pisarni in ki ni pooblaščen za prevzem pošte za sindikat A., vendar pa je kljub temu prevzel pošto za omenjeni sindikat in jo dal v omaro, ki je v ta namen postavljena v vložišču. Pošto je prevzel zato, ker je bila to navada, ki jo je prevzel od prejšnje sodelavke. Tak način vročanja je bil ustaljena praksa. ZUP v tretjem odstavku 91. člena ne zahteva, da je izkazano posebno pooblastilo, temveč se lahko dokumenti izročijo uradni osebi oziroma osebi, ki je določena za sprejemanje dokumentov. Navedeni je bil torej tisti, ki je bil določen za sprejemanje pošiljk tudi za sindikat A.. Sama organizacija dela, torej kdaj in na kakšen način pošta prispe od vložišča, torej od osebe, ki ji je vročevalec vročil poštno pošiljko, pa do sindikata A., pa je stvar notranje organizacije. Ker je bila pošiljka pravilno vročena osebi, ki je bila glede na dotedanjo prakso tudi določena za prevzem pošiljk, je bila poštna pošiljka pravilno vročena. Ker tožnica ni izkazala, da bi zamudila rok za vložitev tožbe iz upravičenega razloga, je njen predlog za vrnitev v prejšnje stanje neutemeljen.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 43/2, 43/2-2.
zdraviliško zdravljenje - način zdravljenja - ambulanten način - stacionarni način
Izvedenec je na osebnem pregledu tožnika ugotovil, da je tožnik glede na trenutno klinično in funkcijsko stanje sposoben voziti osebno vozilo in je torej sposoben za prevoz v lastni organizaciji od svojega doma do najbližjega naravnega zdravilišča in nazaj. Zato je tožnik upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču na ambulantni in ne na stacionarni način.
ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-5, 58, 60. Pravilnik o odpisu, obročnem plačilu in odlogu plačila dolga iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje člen 7, 7/3.
prispevki za obvezno zdravstveno zavarovanje - odpis dolga - samostojni podjetnik - odpis prispevkov zaradi neizterljivosti - socialna ogroženost zavarovanca - delni odpis dolga
O zahtevku za celoten odpust dolga tožnika iz naslova plačila prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje je bilo že pravnomočno odločeno. Tudi sicer pri tožniku ne gre za socialno ogroženost zavezanca, saj ta ni ugotovljena z odločbo pristojnega centra za socialno delo o dodelitvi denarne socialne pomoči, ki bi bila veljavna v času vložitve vloge (3. točka 7. člena Pravilnika o odpisu, obročnem plačilu in odlogu plačila dolga iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje).
Po 9. členu Pravilnika se zavezancu lahko odpiše del dolga, ki ga predstavljajo zakonite zamudne obresti pod pogojem, da predhodno v enkratnem znesku poravna glavnico dolga z obrestmi iz 3. člena tega Pravilnika in če je organ, ki je pristojen za pobiranje prispevkov, že uvedel postopek prisilne izterjave dolga, v katerem je neuspešno opravil vsaj eno dejanje izvršbe. Tožnik ni niti navajal, da bi bili navedeni pogoji v času izdaje prvostopne odločbe podani, zato tudi pogoji za delni odpis dolga niso bili podani.
ZZVZZ člen 80, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 235, 244. ZDSS-1 člen 63, 63/2.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Predlog osebne zdravnice za odobritev začasne nezmožnosti za delo za nazaj predstavlja nov primer uveljavljanja začasne nezmožnosti za delo, o katerem je imenovani zdravnik odločil s sklepom. S tem sklepom je bil tožnik seznanjen tistega dne, ko ga je prejel, zaradi česar obdobje po tem datumu ne more biti predmet izpodbijanja v tem sporu. Tožnik bi začasno nezmožnost v sodnem postopku po tem datumu lahko uveljavljal le, v kolikor bi zoper citirani sklep uveljavljal varstvo pravic po postopku, določenem v ZZVZZ, konkretno v določbah 80. do 82. člena.
Zoper sklep imenovanega zdravnika, ki je postal pravnomočen, ni mogoče uveljavljati sodnega varstva in izpodbijati s tožbo. Ker je takšna tožba nedopustna (drugi odstavek 63. člena ZDSS-1), jo je potrebno v tem delu zavreči.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45.
zdraviliško zdravljenje - odobritev zdravljenja - Parkinsonova bolezen
Pri izkazani Parkinsovi bolezni, ki je nevrovegetativne narave in se učinkovito zdravi predvsem s tabletami, degenerativnih spremembah na hrbtenici, brez pomembnejšega nevrološkega deficita ter kardiovaskolarnih težavah, ne gre za nobeno od bolezenskih stanj iz 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, da bi bilo indicirano zdraviliško zdravljenje v naravnem zdravilišču na stacionaren način. Zato tožničin tožbeni zahtevek na odobritev zdravljenja v naravnem zdravilišču ni utemeljen.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 244. ZZVZZ člen 80, 81.
začasna nezmožnost za delo - odločba imenovanega zdravnika - nov predlog
V tožnikovem primeru je zdravstvena komisija v dokončni in pravnomočni odločbi, ki je tožnik ni izpodbijal, ugotovila, da je tožnik začasno nezmožen za delo določeno obdobje, od določenega dne dalje pa, da je za delo zmožen. Tožnikova osebna zdravnica je toženi stranki predlagala, da tožniku iz istega zdravstvenega razloga, zaradi katerega mu je bil bolniški stalež odobren s pravnomočno odločbo, odobri bolniški stalež tudi po spornem datumu. Predlogu ni predložila novih izvidov, ki bi izkazovali nenadno poslabšanje njegovega zdravstvenega stanja po pravnomočno zaključenem bolniškem staležu. Mnenje posameznih lečečih zdravnikov glede začasne nezmožnosti za delo za izvedenski organ ZZZS ni obvezujoče. Slednji pa je ugotovil, da tožnikovo zdravstveno stanje ne utemeljuje bolniškega staleža tudi po spornem datumu, oz. da pri tožniku tudi ni prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja. Zato je bil predlog osebne zdravnice neutemeljen, izpodbijani odločbi tožene stranke, da bolniški stalež po spornem datumu ni medicinsko utemeljen, pa sta zakoniti.
Toženka je z dokončno in pravnomočno odločbo odločila, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov zobozdravstvenih storitev pri zdravniku, ki nima pogodbe s toženko. Tožnica je na toženko naslovila novo vlogo z enakim zahtevkom. V času od izdaje dokončne in pravnomočne odločbe do vložitve ponovne vloge tožnice pri toženki se pravno in dejansko stanje ni spremenilo. Zato je toženka zakonito (na podlagi 4. točke prvega odstavka 129. člena ZUP) tožničino novo vlogo zavrgla.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 44/2, 44/2-3, 45, 49.
zdraviliško zdravljenje
Pri tožniku ne gre za nobeno od stanj, ki so v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja navedena kot razlog za napotitev na zdraviliško zdravljenje. Zato tožnikov tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču ni utemeljen.
dopolnilna sodba - začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Do nadomestila med začasno zadržanostjo z dela, je upravičena oseba, ki je v delovnem razmerju. Tožnik, ki ni več v delovnem razmerju in je starostno upokojen, do tega ni upravičen. Zato je tožnikov tožbeni zahtevek na ugotovitev, da je zaradi posledic bolezni začasno nezmožen za delo, utemeljen do datuma, ko se je tožnik starostno upokojil.
ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/2, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1, 244.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - odobritev retrogradnega staleža - bolniški stalež za nazaj - začasna nezmožnost za delo za nazaj - imenovani zdravnik
Glede na to, da razlogi za odločanje o začasni nezmožnosti za delo za nazaj ne obstajajo, je potrebno upoštevati, da lahko imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija začasno nezmožnost za delo oceni največ za 3 dni nazaj od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri osebnem zdravniku.
Časovni okvir, ki omejuje osebnega zdravnika pri ugotavljanju začasne nezmožnosti po 244. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ni vezan na datum predhodne ugotovitve imenovanega zdravnika, od kdaj je zavarovanec zmožen za delo (oziroma začasna zadržanost ni več utemeljena), temveč na datum izdaje zadnjega sklepa tega zdravnika, pa še to le v povezavi z nenadnim in nepričakovanim poslabšanjem zdravstvenega stanja.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 44/2, 44/2-3, 45, 49.
zdraviliško zdravljenje
Pri tožniku je poleg indiciranega bolezenskega stanja podan tudi pogoj iz 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (zdravljenje v naravnem zdravilišču bi preprečilo slabšanje zdravstvenega stanja tožnika za daljši čas), zato je tožnik upravičen do zdraviliškega zdravljenja v trajanju 14 dni.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45, 49.
zdraviliško zdravljenje - izpolnjevanje pogojev
Tožnica izpolnjuje pogoje za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja. Pri tožnici je podano bolezensko stanje, določeno v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Z zdraviliškim zdravljenjem pa se pričakuje izboljšanje zdravstvenega stanja tožnice za daljši čas. Zato je tožničin tožbeni zahtevek na odobritev 14-dnevnega stacionarnega zdravljenja v naravnem zdravilišču utemeljen.
zavrženje tožbe - zdraviliško zdravljenje - rok za vložitev tožbe - sodno varstvo - procesna predpostavka
Tožnica je vložila tožbo po preteku 30-dnevnega roka od vročitve dokončnega upravnega akta (72. člen ZDSS-1), kar je prepozno. Zato je potrebno njeno tožbo zavreči (274. člen ZPP).
ZDRAVSTVENO VARSTVO – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE – ODŠKODNINSKO PRAVO
VSL0063816
OZ člen 147.
refundacija nadomestila plače – škoda – vzročna zveza – pretrganje vzročne zveze - napaka imenovanega zdravnika
Čim je sodišče ugotovilo, da se tožena stranka zoper 3. in 4. odločbo ni pritožila, je pretrgana vzročna zveza med zatrjevano napačno izdano odločbo o delavčevi nezmožnosti za delo v obdobju od 11. 8. 2009 (namesto pravilno 8. 8. 2009) do 31. 8. 2009, zaradi česar je prišlo do prekinitve začasne zadržanosti od dela, in smiselno uveljavljeno škodo, ki naj bi tožeči stranki nastala zaradi plačila nadomestila plače zaradi začasne zadržanosti od dela zaradi bolezni.