ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE – OBLIGACIJSKO PRAVO – ODŠKODNINSKO PRAVO
VSL0063775
ZZVZZ člen 86, 87. OZ člen 171, 171/1.
odškodninska odgovornost – deljena odgovornost – delovna nesreča – pravila varstva pri delu – malomarnost – sodelavec oškodovanca
V primeru, ko delodajalec ugovarja, da je za nastalo škodo soodgovoren tudi oškodovanec, njegov delavec, mora sodišče ugotavljati, ali so podani pogoji za deljeno odškodninsko odgovornost. V primeru soodgovornosti je namreč tožnikov zahtevek po 86. členu ZZVZZ omejen na del, za katerega odgovarja delodajalec.
Določba 2. odstavka 15. člena ZPIZ-1 je specialne narave v razmerju do splošnih pojmov in ne vsebuje pogoja glede doseganja določene višine dohodka. Drugi odstavek 15. člena ZPIZ-1 določa, da se obvezno zavaruje družbenik iz zasebnih družb in zavodov v Republiki Sloveniji, ki so poslovodne osebe in niso zavarovane na drugi podlagi. Takšna situacija je bila podana v spornem obdobju, ko je tožnik postal družbenik in sočasno tudi poslovodna oseba družbe, ni bil pa zavarovan na drugi podlagi, saj je bil uživalec invalidske pokojnine. Toženka je zato z izpodbijanima odločbama utemeljeno ugotovila lastnost zavarovanca na podlagi 2. odstavka 15. člena ZPIZ-1.
V skladu s 7. členom ZPIZ-1 nastane zavarovalno razmerje na podlagi zakona z vzpostavitvijo pravnega razmerja, ki je podlaga za obvezno zavarovanje. Pravno razmerje v konkretnem primeru je nastalo, ko se je tožnik vpisal v poslovni register kot družbenik in poslovodna oseba d.o.o.
Ugotovljena 100 % telesna okvara in pridobljena pravica do invalidnine ne vpliva na nastalo razmerje in na samo lastnost zavarovanca.
prispevki za obvezno zdravstveno zavarovanje - obročno plačilo dolga - odlog - nepopolna vloga - zavrženje vloge
Toženi stranki je bila s strani DURS v pristojno poslovanje odstopljena tožnikova vloga za odlog in obročno plačilo dolga iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. Ob pregledu vloge je tožena stranka ugotovila, da je vloga nepopolna, zato je tožnika na podlagi prvega odstavka 67. člena ZUP pozvala, da vlogo dopolni tako, da predloži tudi zahtevana dokazila, ki so bistvena za odločitev o odpisu oziroma obročnem plačilu dolga. Tožnik vloge v danem roku ni dopolnil. Ker vložnik vloge v roku, ki mu ga je določil prvostopenjski organ, ni dopolnil tako, da bi bila ta primerna za obravnavo, je tožena stranka njegovo vlogo utemeljeno kot nepopolno zavrgla. ZUP namreč v drugem odstavku 67. člena določa, da organ s sklepom zavrže vlogo, če stranka v danem roku pomanjkljivosti ne odpravi.
ZZVZZ člen 1, 80, 80/3, 81, 81/2, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - bolezen - odločba imenovanega zdravnika - invalid III. kategorije
Tožnik je v obravnavanem obdobju upravičen do bolniškega staleža, ker njegovo zdravljenje še ni zaključeno.
Socialni rizik poškodbe ali bolezni krije zdravstveno zavarovanje (tretji odstavek 1. člena ZZVZZ). Za primer invalidnosti, definirane v 60. členu ZPIZ-1, ko gre za trajne spremembe v zdravstvenem stanju, ki jih ni mogoče odpraviti z zdravljenjem ali ukrepi medicinske rehabilitacije, pa riziki preidejo na Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije pod pogojem, da so zavarovancu na podlagi invalidnosti tudi priznane ustrezne pravice iz tega naslova.
OBLIGACIJSKO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - DELOVNO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - CIVILNO PROCESNO PRAVO
VSL0063723
OZ člen 6, 6/2, 131, 135, 148, 299, 299/2. URS člen 26. ZZVZZ člen 69, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 238, 244. ZUP člen 127, 127/1, 256, 256/1.
Tožena stranka, ki ima javno pooblastilo za izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja, bi morala ravnati s skrbnostjo dobrega strokovnjaka v skladu s predpisi, na podlagi katerih odloča. Tožena stranka je grobo in očitno kršila predpise (Pravila), ni ravnala s skrbnostjo dobrega strokovnjaka in zaradi tega tožeči stranki povzročila škodo. Pri odločanju o pravicah mora biti organ, ki izdaja upravne odločbe še posebej previden in natančen, saj lahko sicer pride do velike škode.
ZZVZZ člen 80, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232. ZDSS-1 člen 63.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - zavrženje dela tožbe - preuranjena tožba - sodno varstvo
Tožnik v spornem obdobju ni bil zmožen za delo, zato je njegov tožbeni zahtevek na ugotovitev, da je bil v spornem obdobju zaradi bolezni začasno nezmožen za delo v polnem delovnem času, utemeljen.
Tožena stranka v predsodnem postopku o odmeri in izplačevanju nadomestila plače za čas začasne nezmožnosti za delo še ni odločila ne s prvostopno, še manj pa z drugostopno odločbo, zoper katero bi tožeča stranka glede na 63. člen ZDSS-1 šele lahko uveljavljala sodno varstvo. Zato je bilo potrebno tožnikovo tožbo v delu, s katero uveljavlja, da se mu za sporno obdobje obračuna in izplača nadomestilo za čas začasne nezmožnosti za delo, zavreči.
CIVILNO PROCESNO PRAVO – ZDRAVSTVENO VARSTVO – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL0063754
ZPP člen 117, 117/2, 117/3, 118, 318, 318/1, 318/1-4. ZZVZZ člen 87, 87/1. ZVZD člen 23. URS člen 22.
pravica do izjavljanja - vrnitev v prejšnje stanje - opravičeni razlogi – zamuda roka za odgovor na tožbo – subjektivni rok – objektivni rok za vložitev predloga – prekluzivni rok – procesna predpostavka - stroški zdravljenja – ukrepi varstva pri delu - vzročna zveza
Z institutom vrnitve v prejšnje stanje ni mogoče odpraviti zamude roka za vložitev predloga za vrnitev v prejšnje stanje.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 239, 241. ZZVZZ člen 82.
bolniški stalež - začasna nezmožnost za delo
V obravnavanem primeru je bila zdravstvena komisija glede bolniškega staleža tožnika drugačnega mnenja kot imenovani zdravnik. Zdravstvena komisija je o začasni nezmožnosti za delo delavca tožeče stranke odločila za nazaj, od dneva, ki je bil določen v odločbi imenovanega zdravnika, kar je skladno z določbo 241. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zato je izpodbijana dokončna odločba zdravstvene komisije pravilna.
ZZVZZ člen 80, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Tožnik bi bil upravičen do polnega bolniškega staleža tudi za sporno obdobje, v kolikor bi bilo njegovo zdravstveno stanje v spornem obdobju takšno, da mu to ne bi dopuščalo opravljati dela, kar pa iz ugotovljenega dejanskega stanja ne izhaja. Zaradi zdravstvenih težav tožnika je bil tožnik v spornem obdobju sposoben za delo v skrajšanem delovnem času 4 ure dnevno, od določenega dne dalje pa je bil zmožen za delo v polnem delovnem času. Zato tožnikov tožbeni zahtevek, da v spornem obdobju ni bil zmožen za delo, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 235. ZDSS-1 člen 72, 72/1.
začasna nezmožnost za delo - bolezen
Tožbo zoper drugostopenjski dokončni posamični upravni akt je mogoče v skladu s 1. odst. 72. člena ZDSS-1 vložiti v 30 dneh od njegove vročitve, kar pomeni, da sodišče v socialnem sporu presoja pravilnost in zakonitost posamičnih upravnih aktov iz predsodnega postopka, praviloma glede na dejansko stanje, kakršno je obstajalo do izdaje izpodbijane drugostopenjske odločbe. To pa pomeni, da sodišče ne more prevzemati pristojnosti nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja in samo odločati o začasni nezmožnosti za delo za daljša obdobja po izdani drugostopenjski odločbi. Pravica in dolžnost izbranega osebnega zdravnika je, da v primeru zaključenega bolniškega staleža po 30-ih dneh ponovno sam ugotovi začasno nezmožnost za delo, indicirano delo iz zdravstvenih razlogov oz., če tega ne ugotovi, ima zavarovanec ponovno možnost zahtevati odločitev imenovanega zdravnika ter v primeru morebitne negativne odločitve uveljavljati redno pravno sredstvo pred zdravstveno komisijo. Zato ni mogoče slediti tožnikovi zahtevi za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni do zaključka postopka o uveljavljanju pravic iz obveznega invalidskega zavarovanja, saj tožbenih zahtevkov (za priznanje bolniškega staleža) v tovrstnih sporih ni mogoče postavljati
ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/2, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - bolezen
Zavarovanec je začasno nezmožen za delo takrat, ko zaradi zdravstvenega stanja ni zmožen za delo, ki ga opravlja, ugotavlja pa se nezmožnost na podlagi medicinske dokumentacije, ki objektivno izkazuje stanje oziroma delovno zmožnost zavarovanca.
Tožnik bi bil upravičen do bolniškega staleža, v kolikor bi bilo njegovo zdravstveno stanje v spornem obdobju takšno, da mu ne bi dopuščalo opravljati dela. Takšno zdravstveno stanje pa pri tožniku ni bilo ugotovljeno. Zato njegov tožbeni zahtevek na ugotovitev, da je bil v spornem obdobju začasno nezmožen za delo zaradi bolezni, ni utemeljen.
odločba imenovanega zdravnika - sodno varstvo - rok za vložitev pritožbe - zavrženje pritožbe
ZZVZZ v 82. členu določa, da se zavarovana oseba ali delodajalec lahko na odločbo imenovanega zdravnika pritožita v roku 5 delovnih dni od vročitve odločbe. Tožnica je pritožbo zoper odločbo tožene stranke o začasni nezmožnosti za delo vložila po izteku 5-dnevnega zakonskega roka, kar je prepozno, zato jo je tožena stranka pravilno zavrgla.
ZZVZZ člen 1, 23, 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 37, 38, 39, 135. Pogodba o ustanovitvi Evropske skupnosti (PES) člen 46, 49. Pogodba o delovanju Evropske unije (PDEU) člen 52, 56. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 člen 20, 22. Listina o temeljnih pravicah Evropske unije člen 35.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljena v tujini - načrtovano zdravljenje v tujini - bolnišnično zdravljenje - ambulantno zdravljenje
Če zdravstvena oskrba, ki je bila opravljena v drugi državi članici Evropske unije, ne zahteva nastanitve čez noč, uporabe visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme, gre za nebolnišnično oskrbo, za katero lahko zavarovanec zahteva povrnitev stroškov v državi članici, kjer je zavarovan, brez predhodne odobritve. Pri vprašanju, kaj je šteti za bolnišnično in kaj za ambulantno zdravljenje, je v zvezi z bolnišničnim zdravljenjem najjasnejše merilo, da zdravstvena oskrba zahteva nastanitev čez noč. Enako tudi sodna praksa SEU kot bolnišnično zdravljenje opredeljuje zdravljenje, kjer mora pacient prenočiti v bolnišnici in kjer se uporablja visoko kakovostna oprema. Ker je v tožničinem primeru šlo za bolnišnično zdravljenje in niso izpolnjeni pogoji iz 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, njen tožbeni zahtevek na povrnitev stroškov zdravljenja ni utemeljen.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 25, 25/2, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135, 135/1.
zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja
Dejstvo, da posega, ki ga je tožnik opravil v Avstriji, vodilni strokovnjaki s področja ortopedije v Sloveniji niso bili pripravljeni nuditi, pomeni, da je bil izkazan pogoj iz 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja o izčrpanosti možnosti zdravljenja v domovini. Le teoretične možnosti zdravljenja z operacijo, do katere pa tožnik ni imel dostopa, ne zadoščajo. Zato je tožbeni zahtevek, da je tožnik upravičen do napotitve na zdravljenje v tujino in do povrnitve stroškov tega zdravljenja, utemeljen.
bolniški stalež - začasna zadržanost z dela - vzrok začasne zadržanosti - bolezen - poškodba pri delu
Vzrok tožničine začasne nezmožnosti za delo je bila tožničina bolezen in ne poškodba pri delu. Zato tožničin tožbeni zahtevek, da se kot vzrok začasne zadržanosti od dela po 4 ure dnevno za sporno obdobje ugotovi poškodba pri delu, ni utemeljen.
bolniški stalež - začasna nezmožnost za delo - mnenje osebnega zdravnika - izbrani zdravnik
Osebni zdravnik v okviru svoje pristojnosti iz 80. člena ZZVZZ samostojno odloča tako o prvem dnevu začasne zadržanosti od dela, ki nastopi z dnem, ko osebni zdravnik ugotovi, da zavarovanec ni sposoben opravljati svojega dela, kakor tudi o trajanju začasne zadržanosti od dela do 30 dni od prvega dneva začasne zadržanosti za delo. V obravnavanem primeru je izbrana zdravnica pravilno vodila postopek ter stranskemu intervenientu odobrila 4 dni bolniškega staleža potem, ko je ugotovila, da ta ni sposoben opravljati svojega dela zaradi doživetega stresa na delovnem mestu. Zato zahtevek tožeče stranke (delodajalca stranskega intervenienta), da je tožena stranka (ZZZS) dolžna ponovno odločiti o zahtevi tožeče stranke o kontroli začasne zadržanosti od dela osebne zdravnice, ni utemeljen.
OZ člen 346, 347, 347/1. ZZVZZ člen 137. Pravilnik o obračunu bruto nadomestil plač med začasno zadržanostjo od dela v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in o načinu vlaganja zahtevkov delodajalcev za povračilo izplačanih nadomestil člen 21.
vračilo plačanih prispevkov - zahtevek za izplačilo nadomestil plače v primeru začasne zadržanosti z dela - zastaranje terjatve - zastaralni rok - občasne terjatve - splošen zastaralni rok
Pri plačilu nadomestil plače za čas odsotnosti z dela zaradi bolezni, ki traja več kot 30 dni, v breme zdravstvenega zavarovanja, ne gre za črpanje dalj časa trajajoče pravice in tudi ne za dalj časa trajajoče razmerje, ki bi utemeljevalo izjemno varstvo dolžnika po prvem odstavku 347. člena OZ, ki izključuje splošna pravila o zastaranju terjatev.
odškodninska odgovornost delodajalca - stroški zdravljenja - varstvo pri delu - čiščenje snega - padec na ledu
Odgovornosti delodajalca za povrnitev škode po 87. členu ZZVZZ ni mogoče razlagati tako široko, da bi moral delodajalec preprečiti vsako poškodbo svojih delavcev in da že dejstvo, da je do poškodbe prišlo, kaže na kršitev predpisov.
ZZVZZ člen 23, 25, 25/2, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 103, 103/1, 130.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - pravice iz obveznega zavarovanja - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini
Ob dejstvu, da so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja, ter glede na to, da enako učinkovite metode zdravljenja tožničine možganske poškodbe ni bilo mogoče zagotoviti v Sloveniji (ker se ta metoda zdravljenja pri pacientih v vegetativnem stanju v Sloveniji še ne izvaja), bi morala biti napotnica za zdravljenje v tujini izdana v primeru, če se je lahko utemeljeno pričakovalo izboljšanje, ozdravitev ali preprečitev slabšanja tožničinega zdravstvenega stanja. V konkretnem primeru pa ta drugi pogoj ni bil izpolnjen, zaradi česar tožbeni zahtevek, da je tožnica upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini, ni utemeljen.
ZPP člen 249, 254, 254/2. Pravilnik o sodnih izvedencih in sodnih cenilcih člen 51, 51/2. ZDSS-1 člen 68, 68/2.
sklep o izvedenini - izvedensko mnenje - nagrada - izvedenina - dopolnitev - nova nagrada
Pri četrti dopolnitvi izvedenskega mnenja gre za pojasnilo tega, kar je bilo navedeno že v predhodnih dopolnitvah mnenja. V njem je izvedenec vztrajal pri prvotno podanem mnenju ter dodatno pojasnjeval odgovore, na katere je že prej odgovoril. Za takšno pisno pojasnilo pa izvedencu ne pripada (nova) nagrada, kot jo določa drugi odstavek 51. člena Pravilnika. Po tej določbi izvedencu pripada nagrada le, če gre za pisno izdelavo dopolnilnega izvida in mnenja na podlagi dodatnih vprašanj za pridobitev odgovorov, ki jih sodišče v predmetnem postopku še ni terjalo. Pri četrti dopolnitvi mnenja pa ni šlo za odgovore na dodatna vprašanja za pridobitev odgovorov, ki jih sodišče v postopku še ni terjalo. Izvedencu zato nova nagrada ne pripada.