ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/2, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - poškodba pri delu - invalidnost I. kategorije - pravnomočna sodba
S pravnomočna sodbo je bilo ugotovljeno, da je tožnik od določenega datuma dalje invalid I. kategorije invalidnosti. Zato je treba tudi v tem sporu upoštevati pravnomočno ugotovitev, da je tožnik od tega dne dalje popolnoma nezmožen za delo, ne glede na to, da je šlo v tem sporu za vprašanje začasne nezmožnosti za delo, v pravnomočno zaključenem postopku pa za ugotavljanje invalidnosti in s tem v zvezi za ugotavljanje delovne zmožnosti.
ZZVZZ člen 87, 87/1. ZVZD člen 5, 5/1, 9, 9/2, 25. ZPP člen 165, 165/2, 358, 358-5.
poškodba pri delu – odgovornost delodajalca – regresni zahtevek – varstvo pri delu – dolžnost nadzora – sprememba prvostopenjske odločbe – pravdni stroški
Zahteva, da bi bilo treba delavcu dati navodila za vsako, še tako očitno in banalno opravilo, je pretirana in ne predstavlja potrebnega ukrepa v smislu zagotavljanja varstva pri delu. Končno ni le delodajalec dolžan skrbeti za varnost pri delu, temveč mora tudi delavec opravljati delo s takšno pazljivostjo, da varuje svoje življenje in zdravje. Dolžnosti nadzora tudi ni mogoče razumeti na način, da mora biti ta nadzor vseobsežen in zato na gradbišču ves čas prisoten delodajalčev zastopnik. Obseg nadzora je pač odvisen od samega dela in njegove nevarnosti.
V delovnih in socialnih sporih ni dovoljena zahteva za varstvo zakonitosti (33. člen ZDSS-1).
Sodišče prve stopnje je vlogo tožeče stranke kot izredno pravno sredstvo pravilno obravnavalo, kakor da bi bila vložena revizija. V postopku z izrednimi pravnimi sredstvi lahko stranka opravlja pravdna dejanja samo po pooblaščencu, ki je odvetnik, kakor to določa 86. člen ZPP. Pooblaščenec tožnice nima opravljenega pravniškega državnega izpita, zato je sodišče prve stopnje pravilno, v skladu s prvim odstavkom 91. člena ZPP, izredno pravno sredstvo kot nedovoljeno zavrglo.
ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 44/1, 44/2, 45, 45/1, 45/1-6, 48, 48/3.
zdraviliško zdravljenje - bolezensko stanje srca in ožilja - psihične težave
Pri tožniku ne gre za bolezensko stanje srca in ožilja, opredeljeno v 6. točki. 1. odst. 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ker pri tožniku ne gre za stanje po akutnem srčnem infarktu po končanem bolnišničnem zdravljenju v drugi fazi rehabilitacije, niti za stanje po operaciji na srcu in ožilju neposredno po bolnišničnem zdravljenju. Psihične težave niso opredeljene kot bolezensko stanje, pri katerem je zavarovana oseba lahko upravičena do zdraviliškega zdravljenja. Zato tožnikov zahtevek, da se mu prizna pravica do zdraviliškega zdravljenja, ni utemeljen.
zavrženje tožbe - začasna nezmožnost za delo - združitev pravd
V socialnih sporih o t.i. bolniškem staležu gre po naravi stvari za odločanje o začasni nezmožnosti za delo praviloma za kratka časovna obdobja. V takšnih primerih zato prihaja do tega, da se v tožbah navaja enako dejansko stanje, predlagajo enaki dokazi, in da se zahtevki nanašajo na identično časovno obdobje. Da bi se pospešilo obravnavanje takšnih primerov in zmanjšali stroški postopka je zaradi načela ekonomičnosti in pospešitve postopkov smotrno postopanje sodišča po 300. členu ZPP (po katerem lahko sodišče v primeru, kadar med istimi osebami oz. strankama teče več sodno socialnih sporov, takšne zadeve združi v skupno obravnavanje).
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 44/2, 45, 46, 48, 48/3.
zdraviliško zdravljenje
Pri tožnici ne gre za bolezensko stanje, kot je opredeljeno v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega stanja, na podlagi katerega bi bila upravičena do zdraviliškega zdravljenja. Zato njen tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 80, 80/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - bolezen - retrogradni bolniški stalež
Osebni zdravnik lahko izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za 3 dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini, in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost, daljšo od 3 dni. Do pravno pomembnega dejstva, ali tožnik ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, se sodišče prve stopnje ni opredelilo.
ZZVZZ člen 12, 12/1, 14, 15, 15/1, 15/1-6, 15/1-20, 20, 22, 78, 78/2, 85. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 5, 9, 9-4, 13. URS člen 158.
lastnost zavarovanca - lastništvo zasebne družbe - družinsko član - otrok, ki se šola - sprememba lastnosti zavarovanca - pravnomočnost
Do spremembe statusa zavarovanca zaradi spremenjene podlage zavarovanja lahko, ob izpolnjenih pogojih, pride le za naprej, z izdajo ustrezne odločbe.
Tožnik je bil v obdobju od 16. 11. 2009 do 28. 11. 2012 pri toženki zavarovan iz dveh naslovov. V obdobju od 9. 11. 2004 do 30. 9. 2012 je bil vključen v obvezno zdravstveno zavarovanje kot družinski član, od 1. 10. 2012 pa kot oseba s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki ni zavarovana iz drugega naslova. Ob izostanku izrecne zakonske ureditve o spremembi statusa zavarovanca, ki je že obvezno zdravstveno zavarovan na drugi - nepravi podlagi, od dneva nastanka pravnega razmerja, ki je temelj za spremembo, je odločitev tožene stranke, da ima tožnik lastnost zavarovanca obveznega zdravstvenega zavarovanja iz naslova lastništva zasebne družbe na podlagi 6. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ od 16. 11. 2009 do 28. 11. 2012, nezakonita. V pravnomočno urejeno razmerje bi lahko tožena stranka z odločbo z učinkom za nazaj posegla le v primerih in po postopku, predpisanem z zakonom, kar je bistvo določila 158. člena Ustave RS, tega pa veljavni ZZVZZ ne ureja.
Sodišče prve stopnje je pravilno štelo, da predstavlja materialnopravno podlago za presojo obravnavanega primera 87. člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ), ki v prvem odstavku določa pravico zavoda zahtevati, da povzročeno škodo povrne delodajalec, če je bolezen, poškodba ali smrt zavarovane osebe posledica tega, ker niso bili izvedeni ustrezni higiensko - sanitarni ukrepi, ukrepi varstva pri delu ali drugi ukrepi, predpisani ali odrejeni za varnost ljudi. Gre za regresno upravičenje Zavoda za zdravstveno zavarovanje v primeru krivde delodajalca za nastanek poškodbe delavca in posledičnih izplačil iz naslova zdravstvenega zavarovanja, zato pritožbene navedbe o nepravičnosti tovrstnega zahtevka niso utemeljene.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - delovni invalid
V spornem času je bila drugemu tožniku (invalidu III. kategorije) priznana začasna nezmožnost za delo v skrajšanem (4-urnem) delovnem času. Tožnik v tem obdobju ni bil začasno nezmožen za delo v polnem delovnem času, zato tožbeni zahtevek iz tega naslova ni utemeljen.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - bolezen - retrogradni bolniški stalež
Tožnik v spornem času ni bil zmožen opravljati svojega dela čistilec niti v polnem niti v skrajšanem delovnem času zaradi razvijajoče se duševne motnje (shizofrene psihoze). Prav tako ni bil zmožen opravljati drugega organiziranega dela. Tožnik zaradi zdravstvenih razlogov osebni zdravnici ni mogel sporočiti razlogov, zaradi katerih v spornem obdobju začasno ni bil zmožen za delo. Zato je tožbeni zahtevek na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo za sporno obdobje za polni delovni čas utemeljen.
Kljub temu, da za sporno obdobje niso obstajali medicinski izvidi o tožnikovem psihičnem stanju in da osebna zdravnica ni ugotovila psihičnih težav, to ne pomeni, da niso obstajale resne zdravstvene (psihične) težave, le da osebna zdravnica na tožnikove psihične težave ni bila pozorna, tožnik pa se zaradi psihičnega stanja ni zavedal svojih težav in o njih zdravnici ni govoril. Zato je sodišče prve stopnje utemeljeno uporabilo določbo 232. člena POZZ, ki v izjemnih primerih omogoča, da imenovani zdravnik oz. zdravstvena komisija ugotovita začasno nezmožnost za delo za nazaj.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 25, 25/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 103, 103/1, 130, 135, 135/1.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini – ustavna odločba
Za presojo pravilnosti in zakonitosti posamičnih upravnih aktov, izdanih pred uveljavitvijo novele ZZVZZ-M z dne 15. 11. 2013, ki do izdaje odločbe Ustavnega sodišča št. Up-1303/11-21 in U-I-25/14-8 z dne 21. 3. 2014 niso bili pravnomočno zaključeni, razen omejitve iz 2. alinee 2.točke 1. odstavka 23. člena ZZVZZ (po kateri je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo najmanj 95 % vrednosti zdravstvenih storitev v tujini) ni nobene druge omejitve za priznavanje pravice do zdravljenja v tujini. Določbe prvega odstavka 135. člena Pravil OZZ, ki določa dodatne pogoje in omejitve, prav tako pa tudi določbe 225. člena Pravil OZZ, ki se nanaša na izvedbo prvega odstavka 135. člena Pravil OZZ, zaradi neustavnosti ni mogoče uporabiti.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 44/2, 45, 45/1, 45/1-1. ZZVZZ člen 23, 23/4, 23/5, 26.
zdraviliško zdravljenje - pogoji za odobritev
Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja morata biti kumulativno izpolnjena dva pogoja: vsaj eno od bolezenskih stanj, določenih v 45. členu POZZ in vsaj eden od pričakovanih rezultatov zdraviliškega zdravljenja. Pri tožniku ni podano stanje, ki bi ga določal 45. člen POZZ, zato njegov tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču ni utemeljen.
zdraviliško zdravljenje - zdraviliško zdravljenje - zavrženje tožbe - nerazumljiva vloga
Tožnik je pri naslovnem sodišču vložil tožbo zoper odločbo zdravstvene komisije v zvezi z odločbo imenovanega zdravnika, s katero je bil zavrnjen predlog za zdraviliško zdravljenje. Tožnik svoje vloge (tožbe) ni popravil, kljub temu da je bil s sklepom pozvan, da jo dopolni tako, da predloži s tožbo izpodbijani upravni akt, skladno z določbo 73. člena ZDSS-1. Bil je tudi ustrezno poučen o pravnih posledicah, če ne bo postopal skladno s citiranim sklepom. Zato je sodišče prve stopnje v skladu s 5. odstavkom 108. člena ZPP tožnikovo tožbo pravilno zavrglo.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 44/2, 45.
zdraviliško zdravljenje
Pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, je iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja glede na 43. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja mogoče priznati le osebi, ki mora zaradi svojega zdravstvenega stanja in drugih pogojev med rehabilitacijo bivati v zdravilišču, pod pogojem, da je podano katero od bolezenskih stanj, določenih v 45. členu Pravil in izpolnjen vsaj eden od predpisanih pričakovanih rezultatov iz drugega odstavka 44. člena Pravil. V obravnavani zadevi ni dokazan nobeden od predpisanih pogojev, zato tožnikov zahtevek na priznanje pravice do 14-dnevnega zdravljenja v naravnem zdravilišču ni utemeljen.
odškodninska odgovornost - začasna nezmožnost za delo - nadomestilo - protipravnost - nezakonita odločitev zavoda
Toženec odgovarja za škodo le v primeru nezakonitih odločitev, ki so posledica namernega kršenja pravic zavarovancev. Vsaka zmotna uporaba materialnega prava ali kršitev določb postopka še ne pomeni protipravnega ravnanja. Iz okoliščin konkretnega primera mora biti razvidno, da je državni organ pri izvajanju javne funkcije odstopil od potrebne skrbnosti do te mere, da je njegovo ravnanje postalo protipravno. Takšnega ravnanja toženca oz. zaposlenih pri tožencu tožnik ni navajal, ampak le, da je toženec glede na kasnejšo odločitev v sodnem postopku nepravilno odločil o začasni nezmožnosti za delo za sporno obdobje in mu je zato nastala škoda. Takšno ravnanje toženca ni protipravno, zato ni podana odškodninska odgovornost toženca za vtoževano premoženjsko škodo.
denarna kazen - zloraba pravic - razžalitev - sodišče
Očitki tožnika: „naj po pravici pove, koliko je dobila podkupnine, da je zavarovalnico dobro zagovarjala pa tudi odvetnica, ali si bosta podkupnino delili, ali sta dobili vsaka svojo kuverto“, „te člene kar jih pišete iz knjig v glavi, pa imate same smeti“, „rešite že enkrat to zdravilišče, ker mi pripada, če ne pa ne smete čakat, ker vas bom našel samo, kaj se bo zgodilo si sami pripišite“, … so žaljivi in izražajo prezir tako do sodnice, kot tudi so samega sodišča. Zato je izrek denarne kazni utemeljen.
Zaporedno vlaganje nedovoljenih pravnih sredstev je opredeljeno kot zloraba procesnih pravic in sankcionirano z denarno kaznijo.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 107, 117, 117/1, 117/1-3, 120, 120/1, 123, 123/2.
medicinsko - tehnični pripomoček - trajnostna doba očesne proteze - anatomske in funkcionalne spremembe
V skladu z 2. odstavkom 123. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja lahko zavarovana oseba dobi nov pripomoček pred iztekom trajnostne dobe, če je pri njej prišlo do takšnih anatomskih in funkcionalnih sprememb, da ni mogoče usposobiti pripomočka glede na 1. odstavek tega člena, ki določa, da zavarovana oseba, pri kateri je prišlo do takšnih anatomskih in funkcionalnih sprememb, zaradi katerih je pripomoček postal neuporaben pred iztekom trajnostne dobe, upravičena do predelave pripomočka, če je strošek predelave manjši od 50 % vrednosti novega pripomočka. Pri tožnici niso bile podane takšne anatomske spremembe, ki bi zahtevale predčasno menjavo očesne leče. Zato tožničin zahtevek, da se ji prizna upravičenost do nabave luskaste proteze v tujini oziroma do povračila stroškov nabave le-te, ni utemeljen.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 232/1. ZDSS-1 člen 82. ZPP člen 339, 339/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - bistvena kršitev določb postopka - izdaja novega upravnega akta
Sodišče prve stopnje je ugotovilo, da je tožena stranka (v zvezi z vprašanjem, ali je bila tožnica v spornem obdobju zmožna za delo) v predsodnem postopku nepravilno upoštevala odločbo ZPIZ. Zato je dokončno odločbo odpravilo in toženi stranki zadevo vrnilo v ponovno upravno odločanje. Sodišč prve stopnje bi sicer lahko samo razčistilo sporno vprašanje, vendar se je odločilo, da bo o tem vprašanju najprej odločala tožena stranka. ZDSS-1 v 82. členu sodišču daje možnost, da izpodbijani upravni akt odpravi in naloži toženi stranki izdajo novega upravnega akta, če dejansko stanje ni bilo pravilno in popolno ugotovljeno, ugotavljanje dejanskega stanja pred sodiščem pa bi bilo dolgotrajno ali povezano z nesorazmernimi težavami. Sodišče prve stopnje ni obrazložilo niti izkazalo, da bi v primeru, če bi samo odločalo o vprašanju začasne nezmožnosti za delo, to bilo povezano z dolgotrajnim postopkom ali z nesorazmernimi težavami. Vendar pa gre v primeru takega ravnanja zgolj za vprašanje, ali je podana relativna kršitev določb postopka, kar pa mora stranka izrecno uveljavljati in skladno s prvim odstavkom 339. člena ZPP tudi zatrjevati, da bi takšno ravnanje lahko vplivalo na zakonitost in pravilnost sodbe. Tožnica pa v tej smeri v pritožbi ne navaja ničesar.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - DELOVNO PRAVO - ZDRAVSTVENO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL0081805
ZZVZZ člen 28, 29, 29/2. ZDR člen 137, 137/3, 137/9. ZPP člen 13.
predhodno vprašanje - sodba delovnega sodišča - ugotovitveni učinek - materialna pravnomočnost - refundacija nadomestila plače - nezmožnost za delo - odpoved pogodbe o zaposlitvi - premoženjski spor
Sodišče mora upoštevati pravnomočno odločbo o prejudicialnem razmerju in o tem vprašanju ne sme niti ponovno niti drugače odločiti (res iudicata pro veritate accipitur - kar je ugotovljeno s pravnomočno sodbo, se šteje za resnično). Ugotovitveni učinek je bistvo materialne pravnomočnosti, ki pomeni, da odločba avtoritativno in dokončno odloča, kar je v konkretnem primeru prav.
Pri uveljavljanju zahtevkov delodajalcev za povrnitev izplačanih nadomestil (refundacijo) gre za premoženjski spor o plačilu navedenih zneskov. Zaradi izdanih odločb se narava zahtevka (in spora) zato ni spremenila (saj z njimi ni bilo odločeno o pravici do in iz zdravstvenega zavarovanja).