zdravljenje v tujini - vrnitev v prejšnje stanje - zdravniško potrdilo - narok
Pritožbeno sodišče soglaša s sodiščem prve stopnje, da bi bila tožnica morala opravičen razlog za izostanek z naroka izkazati z zdravstvenim potrdilom na ustreznem obrazcu v skladu s Pravilnikom o obrazcu zdravniškega potrdila o opravičeni odsotnosti zaradi glavne obravnave ali drugega procesnega dejanja pred sodiščem. Kljub temu pa, glede na konkretne okoliščine primera, in sicer, da tožnice v postopku ni zastopal pooblaščenec, da je bilo njeno opravičilo in predlog za preložitev naroka za glavno obravnavo podprto z zdravniškim potrdilom o tem, da se zaradi bolezni ne more udeležiti obravnave na sodišču, ki ga je sodišču posredovala pred opravo naloga, ugotavlja, da bi moralo prvostopenjsko sodišče glede predloga za vrnitev v prejšnje stanje v skladu z drugim odstavkom 120. člena ZPP razpisati narok, kar pa ni storilo.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - denarno nadomestilo - nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela - 3-letni zastaralni rok - petletni zastaralni rok
V primeru pravice do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja je treba, skladno z določbo 347. člena OZ, upoštevati triletni zastaralni rok in ne petletni zastaralni rok, ki velja v primeru zahtevkov iz naslova plač oziroma nadomestil plač kot terjatev iz delovnega razmerja.
ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-5, 78a.. OZ člen 311, 312, 357.. ZDavP-2-UPB4 člen 125, 125/3.
bolniški stalež - prispevki za obvezno zdravstveno zavarovanje - neporavnane obveznosti - denarno nadomestilo - nezmožnost za delo
Tako kot davčne obveznosti, tudi prispevki za obvezna socialna zavarovanja, vključno s prispevki za obvezno zdravstveno zavarovanje glede na 3. odstavek 125. člena Zakona o davčnem postopku zastarajo v petih letih od dneva, ko bi bilo prispevek potrebno plačati. Sklicevanje tožnice na 357. člen OZ, ki ureja zastaranje terjatev pri zavarovalnih pogodbah pravno ni relevantno, saj v predmetni zadevi ne gre za zavarovanje po civilnem pravu, temveč terjatev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki se uvršča med javnopravne obveznosti.
Neporavnana obveznost iz naslova prispevka predstavlja odložni pogoj za priznanje in izplačilo denarne dajatve iz naslova bolniškega staleža. Torej njegovo zadržanje do poravnave obveznosti. Zato je od tožnice odvisno, ali in, kdaj bo poravnala neplačani prispevek za obvezno zdravstveno zavarovanje, saj bo šele potem odpadel zakonski zadržek za zadržanje denarnega nadomestila za začasno nezmožnost za delo zaradi bolezni za sporno obdobje.
V določbi 3. točke prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja je določeno, da mora zavarovana oseba v primeru zdravstvenih stanj začeti zdraviliško zdravljenje v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju. Niso pa določene pravne posledice v primeru, da zavarovana oseba zdraviliškega zdravljenja ne nastopi v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju. Tudi to določbo ni mogoče razlagati tako, da zavarovana oseba, pri kateri obstajajo kontraindikacije in zaradi njih ne nastopi zdraviliškega zdravljenja, izgubi pravico določeno v 23. členu ZZVZZ. Do takšnih posledic tudi ne more priti, če zavarovana oseba zdraviliškega zdravljenja ne nastopi v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju, in razlogi za to niso na njeni strani. V konkretnem primeru je bil tožnik na specialistični pregled naročen 24. 11. 2014 in na podlagi na ta dan ugotovljenega zdravstvenega stanja, je bil tudi dne 25. 11. 2014 vložen predlog za odobritev zdraviliškega zdravljenja. Ker razlogi za začetek zdraviliškega zdravljenja v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju niso na tožnikovi strani, ni mogoče odločiti v njegovo škodo.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - imenovani zdravnik
Izvedenec je ocenil, da je bil tožnik v obdobju, ko diagnostika ne bi bila izpeljana, zmožen le za osnovno pisarniško delo znotraj štirih ur. Glede na to, da iz ocene tveganja izhaja, da je pri tožniku glavna obremenitev sodelovanje v prometu, in da je tožnik sam izpovedal, da njegovo delo sestoji predvsem iz kontaktov s strankami in dobavitelji, ter da je le uro in pol pisarniškega dela, vse ostalo pa je terensko delo, je sodišče prve stopnje utemeljeno zaključilo, da je bil tožnik v spornem obdobju zaradi poškodbe izven dela začasno nezmožen za delo. Začasno nezmožnost za delo je namreč potrebno ocenjevati glede na pretežne zahteve oziroma glavne obremenitve pri delu.
V Sloveniji niso bile izčrpane možnosti za zdravljenje, zato je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini utemeljeno zavrnilo.
zdravljenje v tujini - zavrnitev dokaznega predloga - bistvena kršitev določb pravdnega postopka - pravica do izjave
Sodišče prve stopnje lahko izvedbo predlaganja dokaza zavrne le tedaj, ko so zato podani sprejemljivi in ustavno dopustni razlogi. Zahteva, da mora biti zavrnitev dokaznega predloga ustrezno obrazložena, pomeni, da mora sodišče pojasniti razloge nepotrebnosti ali nerelevantnosti oziroma očitne neprimernosti predlaganega dokaza. Na ta način je namreč stranki, kateri dokazni predlog je bil zavrnjen, dana možnost, da ugotovi razloge, na katerih temelji zavrnitev dokaznega predloga in jo z morebitno vložitvijo pritožbe napade.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - bolezen - izvedensko mnenje - bistvena kršitev določb postopka - možnost obravnavanja
Ugotovljeno je nasprotje med izvedenskim mnenjem in izpovedbo lečeče psihiatrinje. Tožnik pri tem utemeljeno opozarja, da bi v takih primerih bilo potrebno najprej zaslišati lečečo zdravnico ter šele nato pridobiti izvedensko mnenje sodnega izvedenca, saj bi sodni izvedenec pri podaji mnenja lahko upošteval tudi izpovedbo lečeče zdravnice. Iz ustno podanega mnenja sodnega izvedenca namreč izhaja, da je upošteval le izvide, s tem da v njih podrobnejše tožnikovo zdravstveno stanje ni bilo opisano. Ker drugega zapisa v izvidih ni bilo, izvedenec naj ne bi imel objektivne podlage za drugačen zaključek, kot ga je v sporni zadevi podal. V tem primeru gre za pomanjkljivo izvedensko mnenje, kajti izvedenec se ni opredelil do dodatne obrazložitve, ki jo je podala lečeča psihiatrinja. Tožnik je zaradi razjasnitve dejanskega stanja predlagal izvedbo dokazov, ki pa jih sodišče prve stopnje ni izvedlo niti ni navedlo razlogov za takšno odločitev. To predstavlja absolutno bistveno kršitev določb pravdnega postopka iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, saj tožniku zaradi nezakonitega postopanja ni bila dana možnost obravnavanja pred sodiščem.
Glede na pravnomočno odločbo tožene stranke je bil tožnik zavarovan po 20. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ kot oseba s stalnim prebivališčem v RS, ki ne izpolnjuje pogojev za zavarovanje po eni izmed točk iz prvega odstavka 15. člena in si sama plačuje prispevek. Ker prispevek ni bil plačan, je tožena stranka tožniku utemeljeno naložila plačilo zapadlih zneskov prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje.
začasna nezmožnost za delo - sodni izvedenec - dokazna ocena
Zaradi zaključka sodnega izvedenca, ki je sam s seboj v nasprotju, v kolikor ocenjuje, da začasna nezmožnost za delo zaradi bolezni od 1. 8. 2015 do 31. 8. 2015 iz zdravstvenih razlogov ni indicirana, hkrati pa dopušča možnost, da bi bila ta morda umestna od 21. 8. 2015 dalje, je sodišče prve stopnje utemeljeno pridobilo dodatna pojasnila lečečega specialista psihiatra. Na tej podlagi je pravilno zaključilo, da je bil tožnik od 21. 8. 2015 do 31. 8. 2015 iz zdravstvenih razlogov začasno nezmožen za delo, in v tem obsegu utemeljeno odpravilo izpodbijana upravna akta.
V predmetni zadevi se spor nanaša na to, ali je bil tožnik v spornem obdobju zmožen za delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno zaradi bolezni, ali je bil v tem obdobju popolnoma nezmožen za delo. Prvostopenjsko sodišče je pravilno zaključilo, da tožnik v spornem obdobju ni bil brez stvarnih omejitev sposoben delo opravljati v polnem delovnem času, saj bi v skrajšanem delovnem času 4 ure dnevno lahko opravljal le fizično lahko delo v ugodnem toplotnem okolju in brez večje nevarnosti za okužbe.
ZDR člen 111, 111/1, 111/1-3. ZDR-1 člen 137. ZZVZZ člen 28, 29.
vzpostavitev delovnega razmerja za nazaj – plačilo plač – plačilo nadomestila plač
S tem, ko je tožeča stranka sodbo izvršila, je pridobila pravice na podlagi zakona.
V trenutku, ko se po sodbi vzpostavi delovno razmerje za nazaj, mora delodajalec vplačati tudi zaostale plače v višini bruto plače oziroma v višini nadomestil plač za čas bolniškega staleža. Za sporno obdobje, ko je bilo vzpostavljeno delovno razmerje za nazaj, pa tudi delodajalec pridobi (za nazaj) pravice zahtevati povračilo nadomestil za čas bolniške odsotnosti tožene stranke.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VDS00000584
OZ člen 131.. ZPP člen 188, 188/3.
začasna nezmožnost za delo - umik tožbe - ustavitev postopka - odškodninska odgovornost zavoda - protipravno ravnanje
Iz ustaljene sodne prakse izhaja, da se protipravnost pri izdaji upravnih odločb v smislu civilne odškodninske odgovornosti priznava le, če so odločbe obremenjene s tako imenovano kvalificirano stopnjo napačnosti, to je z namensko oziroma zavestno napačno razlago materialnega prava, ali zavestno kršitvijo postopka. Protipravnost tako ni podana pri vsaki zmotni uporabi materialnega prava ali kršitvi postopka.
zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja - povračilo stroškov zdravljenja v tujini
Ker so bile pri tožnici v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja, so izpolnjeni pogoji iz 44.a člena ZZVZZ za povračilo stroškov zdravljenja v tujini.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - nadurno delo - nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti z dela
Ker se v konkretnem primeru, ko je sporna višina odmerjenega nadomestila za čas začasne zadržanosti od dela, naknadno ugotovljene plače oziroma, sporočene plače in plačilo prispevkov nanašajo na leto 2012, kot relevantno leto pred letom, v katerem je nastala tožnikova začasna zadržanost od dela, nedvomno nanašajo na obdobje do dokončne odločbe toženca, to je do 14. 1. 2015, je pritožbeno sodišče tožnikovi pritožbi ugodilo, izpodbijani odločbi toženca z dne 14. 1. 2015 in z dne 3. 11. 2014 odpravilo in na podlagi določbe 82. člena ZDSS-1 zadevo vrnilo tožencu v ponovno upravno odločanje. Naknadno sporočeni podatki o plačah se namreč nanašajo na že izplačane prejemke v letu 2012, le kasneje je bivša tožnikova delodajalka določene prejemke prekvalificirala v plače in plačala ustrezne davke in prispevke. V kolikor bi toženec z na novo sporočenimi podatki o plačah razpolagal že v prvem postopku, bi te podatke upošteval pri prvotni odmeri nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela. Tako pa bo to storil v ponovljenem postopku in tožniku na podlagi podatkov o plačah za leto 2012 na novo priznal in odmeril nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti z dela z novo odločbo.
OBLIGACIJSKO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSK0006986
OZ člen 171. ZZVZZ člen 86, 87.
deljena odgovornost za škodo - nesreča pri delu - ukrepi varstva pri delu - regresni zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje - tožba zoper delodajalca - stroški zdravljenja - prispevek delavca k škodnemu dogodku
Po novejši sodni praksi ni več dvoma, da delodajalec lahko v razmerju do tožeče stranke odgovarja le za del, za katerega je nastanek škode mogoče pripisati njemu. V primeru ugovora soodgovornosti mora zato sodišče ugotavljati, ali so podani pogoji za deljeno odškodninsko odgovornost. Tako stališče je v skladu z namenom zavarovanja, to je varstvom položaja oškodovanca. Ker bi obstajala možnost regresa delodajalca do delavca, bi namreč v nasprotnem primeru lahko prišlo do situacije, ko bi škodo moral povrniti delavec sam.
ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 64, 64/1, 65, 65/1, 65/1-1, 66, 66/1, 66/1-6, 72, 72/6, 89, 89/1, 89/1-1, 111, 113, 113/2, 113/4, 113/6.
pravica do medicinsko tehničnega pripomočka - zmotna uporaba materialnega prava - nepopolno ugotovljeno dejansko stanje - funkcionalna ustreznost pripomočka
V obravnavanem primeru vprašanje, ali je pri tožniku podano takšno zdravstveno stanje, da niti odobren (nadstandardni) voziček ni funkcionalno ustrezen, oziroma da je funkcionalno ustrezen le odobren voziček skupaj z uveljavljanimi nadstandardnimi dodatki oziroma deli, razen zaščite iz neoprena, v doslej izvedenem dokaznem postopku ni bilo pravilno niti popolno razčiščeno. Zato je pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.
Tožniku je bilo povračilo stroškov za nakup ortoze v tujini zavrnjeno, ker odločba o upravičenosti do medicinsko tehničnega pripomočka pred potekom trajnostne dobe ni bila izdana, niti ni bila predhodno izdana naročilnica. Tožnik je bil ves čas specialistično voden in obravnavan ter je bila zdravnica seznanjena z njegovimi težavami. Opustitev predpisanih formalnih postopkov pristojnega zdravnika, ki bi lahko po 44. c členu ZZVZZ predhodno za ortoze izdal naročilnico ali predlog za izdajo odločbe, ne more iti v škodo tožniku. Še zlasti, če je do ortoze medicinsko upravičen in mu je v Sloveniji sploh ni mogoče zagotoviti. Zato je pritožbeno sodišče zavrnilno sodbo razveljavilo in zadevo vrnilo v novo sojenje, v katerem bo potrebno ugotoviti, ali je tožnik do ortoz, ki jih je kupil v tujini, upravičen.
ZZVZZ člen 80. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-8.
začasna nezmožnost za delo - ocena začasne nezmožnosti za nazaj - odsotnost, daljša od treh dni - utemeljeni razlogi
Pri tožniku je bila zaradi akutne stresne reakcije, ko je ob osebnostnih potezah začel izgubljati sposobnost presoje realnosti in ni bil niti zmožen presoditi, da potrebuje bolniški stalež, podan utemeljen razlog zaradi katerega osebni zdravnici ni mogel sporočiti zadržanosti od dela, pri čemer je bil v tem obdobju tudi sicer nezmožen za delo zaradi bolezni. Zato so izpolnjeni pogoji iz 232. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, da se začasna nezmožnost za delo zaradi bolezni oceni za več kot tri dni za nazaj.
začasna nezmožnost za delo - vzrok - zavrženje tožbe
Ker za presojo vzroka začasne nezmožnosti za delo v spornem obdobju niso bile izpolnjene procesne predpostavke (pravočasno vložena tožba zoper dokončno odločbo), je sodišče prve stopnje tožbo v tem delu utemeljeno zavrglo.