ZZVZZ člen 23, 23/1, 65, 78, 78/1. ZPacP člen 9. URS člen 51, 51/1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 254.
povrnitev stroškov zdravljenja - zasebnik - zasebna zdravstvena dejavnost - pravica do zdravstvenega varstva - samoplačniška storitev
V zadevi je sporno, ali je tožnik upravičen do povrnitve stroškov zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri zasebniku (pri izvajalcu, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost). Do tega vprašanja se je pritožbeno sodišče že opredelilo v več zadevah. Zavzeto je bilo stališče, pri katerem pritožbeno sodišče vztraja in sicer, da v primeru, če se pacient odloči izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, v takem primeru zdravstvene storitve pacienti sami plačujejo. V tem primeru torej ne obstaja pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oziroma v samoplačniški ambulanti, s katero tožena stranka nima sklenjene koncesijske pogodbe.
URS člen 51.. ZZVZZ člen 12, 12/1, 23, 23/1, 65, 78, 78/1.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 2, 254.. ZPacP člen 9.. Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu člen 1.
povrnitev stroškov zdravljenja - zasebnik - zasebna zdravstvena dejavnost
V primeru, če se zavarovanec odloči izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, v takem primeru zdravstvene storitve sam plača. V tem primeru torej ne obstaja pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oz. v samoplačniški ambulanti, s katero tožena stranka nima sklenjene koncesijske pogodbe. Tudi Direktiva 2011/24/EU ne daje pravne podlage za povračilo stroškov zdravljenja v RS.
URS člen 51. ZZVZZ člen 23, 23/1, 65, 78, 78/1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 2, 254. ZPacP člen 9.
povračilo stroškov zdravljenja - porod na domu - zasebnik - babiška dejavnost - samoplačniška storitev - pravica do zdravstvenega varstva
Tožnica je spornega dne rodila doma, s tem da je porod vodila dipl. babica, ki ima registrirano zasebno babiško dejavnost. Tožnica je nato pri toženi stranki vložila zahtevo za povračilo stroškov samoplačniške storitve, ki zajema paket babiških pregledov med nosečnostjo, vodenje poroda na domu in poporodne obiske. V zadevi je sporno, ali je tožnica upravičena do povrnitve stroškov prej navedene zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri izvajalki, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost. Do tega vprašanja se je pritožbeno sodišče opredelilo že v več zadevah. Zavzeto je bilo stališče, pri katerem pritožbeno sodišče vztraja, in sicer, da v primeru, če se pacient odloči izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, v takem primeru zdravstvene storitve pacienti sami plačujejo. Ne obstaja namreč pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oziroma v samoplačniški ambulanti, s katero tožena stranka nima sklenjene koncesijske pogodbe.
ZUP člen 87, 87/1, 87/4, 274, 274/1, 274/2, 277.. ZPIZ-2B člen 37, 37/4.
lastnost zavarovanca - odprava in razveljavitev odločbe po nadzorstveni pravici - izredno pravno sredstvo - fikcija vročitve - pravilno vročanje - potek roka
Za presojo pravilnosti in zakonitosti sklepa z dne 15. 12. 2016 o zavrženju predloga za odpravo odločbe je odločilno le dejstvo, da je rok za uveljavljanje izrednega pravnega sredstva potekel najpozneje 10. 10. 2011. Odločba o zavrnitvi pritožbe zoper prvostopenjsko z dne 26. 4. 2010 o lastnosti zavarovanca od 7. 1. 1996 dalje je bila namreč izdana 20. 9. 2010, hkrati pa se šteje, da je bila tožniku vročena 10. 10. 2010.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - preložitev naroka
Sodni izvedenec je na podlagi celotne medicinske dokumentacije v sodnem in upravnem spisu ter zdravstvenem kartonu ter po opravljenem osebnem pregledu tožnice menil, da je bila tožnica v spornem obdobju zmožna opravljati svoje delo. V takšnem mnenju je sodišče prve stopnje imelo dovolj prepričljive strokovne objektivne podlage za zavrnitev tožbenega zahtevka.
ZZVZZ člen 26.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 43, 44, 45, 45/1, 49.
zdraviliško zdravljenje
Sodni izvedenec je menil, da je ob uporabi naravnih zdravilnih sredstev, kot je termalna voda, pri tožniku vsaj za krajši čas pričakovati blažilni učinek na spastično krčevito boleče mišice, predvsem leve spodnje okončine in s tem tudi ublažitev bolečinskih motenj. Ni pa našel nobenega od stanj, ki so opisani v prvem odstavku 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila), niti po njegovem pri tožniku zdravljenje v naravnem zdravilišču ne bi povrnilo funkcionalnih sposobnosti. Ker tožnik nobenega od pogojev, določenih v prvem odstavku 45. člena Pravil, ne izpolnjuje, prav tako pa ne izpolnjuje pogoja, določenega v 44. členu Pravil, kot dodatnega kumulativno določenega pogoja, tožnik ne izpolnjuje pogoja za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.
ZPP člen 184, 184/1, 185, 185/1.. ZZVZZ člen 80, 81, 82.
začasna nezmožnost za delo - bolezen - bolniški stalež - sprememba tožbe
Po 1. odst. 184. člena ZPP lahko tožeča stranka tožbo spremeni do konca glavne obravnave pred sodiščem prve stopnje. Glede na 1. odst. 185. člena ZPP je po vročitvi tožbe toženi stranki za spremembo sicer potrebna tudi njena privolitev. Vendar ta procesna pravica tožene stranke ni absolutna. Sodišče lahko dovoli spremembo, čeprav se tožena stranka temu opira, če je to smotrno za dokončno ureditev razmerja med strankama.
Tožnik v spornem obdobju ni bil zmožen opravljati kmetijske dejavnosti, ki jo sestavljajo težka kmečka opravila, čeprav je poskušal opravljati lažja in tudi nekaj težjih del, kar mu je povzročalo bolečine in potrebo po protibolečinski terapiji s tabletami. Kmetijska dejavnost je celota praviloma težkih opravil, za katera tožnik zdravstveno ni bil sposoben in pri tem upošteva tudi preventivni vidik, da pri prehitri vrnitvi na delo nebi prišlo do poškodbe umetnega kolka in potrebe po ponovni operaciji. Ob ugotovljenem dejanskem stanju je zato sodišče prve stopnje na temelju 81. člena ZDSS-1 izpodbijana upravna akta utemeljeno odpravilo in razsodilo, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo zaradi bolezni v spornem obdobju.
Zgolj v primeru, če delodajalec delavcem ne izplača plač in nadomestil plač v zakonsko določenem oziroma, pogodbeno dogovorjenem roku, lahko delavec zahteva izplačilo nadomestila plač v primerih nezmožnosti delavca za delo od tožene stranke.
ZZVZZ člen 80, 81, 82.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Na podlagi dokumentacije v sodnem in upravnem spisu, tožnikovega zdravstvenega kartona in po opravljenem osebnem pregledu, je izvedenka menila, da je bil tožnik v spornem obdobju zmožen za delo vodja lokala - natakar. To je za delo, ki ga je kot nosilec dejavnosti in edini zaposleni v svojem gostinskem lokalu večinoma opravljal sam. V takšnem mnenju je sodišče prve stopnje imelo dovolj objektivno strokovne podlage za zavrnitev tožbenega zahtevka.
ZZVZZ-UPB3 člen 26.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 23, 43, 45, 45/1, 45/1-2, 45/1-3.
zdraviliško zdravljenje
Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja mora biti ob podanem bolezenskem stanju iz 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ) izpolnjen tudi pogoj pričakovanja povrnitve funkcionalnih sposobnosti iz 44. člena POZZ. Pogoja iz 44. in 45. člena POZZ sta namreč določena kumulativno in morata biti izpolnjena oba hkrati.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.. ZDSS-1 člen 19, 68, 68/1, 69.. ZPP člen 199.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - odločitev o pravdnih stroških - stranski intervenient
Tožnik je bil v spornem času kljub določenim zdravstvenim težavam zmožen za delo. Zato njegov tožbeni zahtevek iz tega naslova ni utemeljen.
V prvem odstavku 68. člena ZDSS-1 je določeno, da v socialnih sporih o pravicah do in iz socialnih zavarovanj in socialnega varstva krije zavod svoje stroške ne glede na izid postopka. V sporni zadevi se je zavodu kot stranski intervenient pridružil tožnikov delodajalec. Po stališču pritožbenega sodišča se določba glede povračila stroškov postopka razteza ne samo na zavod, temveč tudi na stranskega intervenienta (delodajalca), ki se je pridružil zavodu. Stranski intervenient se je v predmetni zadevi pridružil nasprotni stranki (toženi stranki in sicer zavodu), kar pomeni, da upoštevaje prvi odstavek 68. člena ZPP s tem, ko tožnik v sporu ni uspel, tudi ni dolžan povrniti stroškov postopka zavodu (če bi jih le-ta priglasil), enako pa to velja tudi za stranskega intervenienta, ki se je pridružil zavodu.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - ZAVAROVALNO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00011320
OZ člen 921. ZZVZZ člen 61, 62. ZPP člen 458, 458/1, 458/2.
zavarovalna pogodba - dopolnilno zdravstveno zavarovanje - dvojno zavarovanje - odpoved zavarovalne pogodbe - plačilo zavarovalne premije - prenehanje obligacijskega razmerja - spor majhne vrednosti
Toženec je imel v obdobju med dnem, do katerega se je tožeča stranka prostovoljno odpovedala plačilu premij, in dnem, ko je pogodbo s tožencem odpovedala, po nepotrebnem dvojno zavarovalno kritje, vendar je za tako stanje odgovoren sam. S tožečo stranko je namreč sklenil novo zavarovalno pogodbo, še preden je poskrbel, da bi bila stara prekinjena. Dolžnost toženca je, da svoja predhodna obligacijska razmerja uredi.
Obvezno in prostovoljno zdravstveno zavarovanje sta dve različni, a povezani razmerji. Oseba, ki se prostovoljno zdravstveno zavaruje, ima poleg obveznega zavarovanja, katerega nosilec je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, še pogodbeno razmerje z zavarovalnico, s katero sklene pogodbo o prostovoljnem, dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju.
Splošni pogoji dopolnilnega zavarovanja določajo, da pride do prenehanja zavarovalne pogodbe v trenutku, ko zavarovanec izgubi status iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Opustitev dolžnosti obveščanja s strani zavarovanca predstavlja zgolj odškodninsko odgovornost za primer, da bi se kljub prenehanju pogodbenega razmerja še naprej uporabljale zdravstvene storitve iz dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki bi jih zavarovalnica krila izvajalcem zdravstvenih storitev.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - osebna vročitev - zavrženje pritožbe - prepozna pritožba - vročanje
Tožnik vročilnice odločbe z dne 24. 1. 2017 ni podpisal 25. 1. 2017. Ker se po 1. odstavku 87. člena ZUP odločbe, pri katerih od vročitve začne teči rok, vročajo osebno naslovniku, vročitev odločbe z dne 24. 1. 2017 tožniku ni pravilna. Zato je sodišče prve stopnje utemeljeno ugotavljalo, kdaj jo je dejansko prejel. Na podlagi 98. člena ZUP se, če pri vročitvi dokumenta pride do pomote, šteje, da je vročitev opravljena tisti dan, za katerega se ugotovi, da je naslovnik dokument dejansko dobil.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 127, 133.. Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti ( in Švico) člen 19.. Uredba (ES) št. 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti ( in Švico) člen 25.. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 z dne 14. junija 1971 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti člen 22.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - helikopterski prevoz
Po sodni praksi pritožbenega sodišča je treba pri povračilu stroškov za nudene potrebne zdravstvene storitve v tuji državi članici EU, ki nastanejo med bivanjem, potovanjem ali delom v tujini, zavarovance obravnavati enako, kot bi bili v enakih okoliščinah, torej za enake zdravstvene storitve, opravljene s strani istega izvajalca, obravnavani državljani oziroma zavarovanci tuje države članice. Slovenske zavarovane osebe so v primeru uveljavljanja potrebnih zdravstvenih storitev (tako glede obsega kot standarda storitev) v Avstriji torej izenačene z avstrijskimi zavarovanci in lahko uveljavljajo pravice do zdravstvenih storitev v Avstriji, vendar le v obsegu in po postopku, kot veljajo za avstrijske zavarovance.
Čeprav je pri tožniku prišlo do hude nesreče, pri kateri je ugotovljena medicinska potreba po prevozu s helikopterjem, je pravilen zaključek sodišča prve stopnje, da ni upravičen do povračila dejanskih stroškov helikopterskega prevoza. Tudi avstrijski zavarovanec bi moral v enakih okoliščinah, kot so podane v obravnavanem primeru, razliko nad priznanim zneskom plačati sam.
V tej zadevi je sporno, ali je bil tožnik v spornem obdobju začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu. V izvedenskem mnenju, ki ga je pridobilo sodišče prve stopnje, je imelo dovolj strokovne objektivne podlage za zaključek, da tožbeni zahtevek ni utemeljen.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - izločitev izvedenca
Ker možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane in ni šlo za nujno zdravljenje je pravilna odločitev sodišča prve stopnje, da pogoji, določeni v 44.a členu ZZVZZ niso bili izpolnjeni ter je sodišče tako utemeljeno zavrnilo primarni tožbeni zahtevek tožnika. Pri tožniku je šlo za bolnišnično zdravljenje, zato do povračila stroškov zdravljenja na podlagi 44.c člena ZZVZZ, ki ureja možnost ambulantnega zdravljenja v drugi državi, tožnik ni upravičen.
OZ člen 347, 347/1, 360.. ZZVZZ člen 28, 29, 78a, 84.
začasna nezmožnost za delo - nadomestilo plače - samostojni podjetnik - prispevki za socialno varnost - zastaranje
Sodna praksa se je v podobnih primerih, ko gre za nadomestila plač, že izrekla, da te terjatve zastarajo v triletnem zastaralnem roku.
Tožniku ni bila priznana pravica do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela. Iz izreka sporne odločbe namreč izrecno izhaja, da se ta pravica zadrži. Te pravice tožnik glede na 78.a člen ZZVZZ, preden je poravnal prispevke, niti ni mogel uveljavljati. Iz te določbe namreč izrecno izhaja, da dokler ne poravna obveznosti glede plačevanja prispevkov, lahko uveljavlja na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja le nujno zdravljenje. Ker torej tožnik vse do plačila prispevkov glede na navedeno določbo ni mogel uveljavljati pravice do nadomestila, niti mu ta z že omenjeno odločbo ni bila priznana, je zastaranje začelo teči šele tedaj, ko je tožnik izpolnjeval vse z zakonom določene pogoje, da je lahko uspešno pri tožencu uveljavljal pravico do plačila nadomestila. Ker so bili prispevki plačani 28. 6. 2016, je torej zastaranje začelo teči šele z omenjenim dnem.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 64, 64/1, 65, 65/1, 65/1-1, 66, 66/1, 66/1-3, 72, 72/1, 72/4, 72/6, 89, 89/1, 89/1-1, 113, 113/6.. ZZVZZ člen 23.
medicinsko tehnični pripomočki - invalidski voziček - nadstandardne potrebe
Sodišče prve stopnje je, upoštevajoč tožnikovo zdravstveno stanje ugotovilo, da je za tožnika edino funkcionalno ustrezen voziček, skupaj z vtoževanimi nadstandardnimi dodatki oziroma deli, zato je pravilno ugodilo tožbenemu zahtevku iz tega naslova.
ZUP člen 139, 139/2.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 38, 38/1, 38/1-1.
zdravljenje v tujini - povrnitev stroškov zdravljenja v tujini
V zvezi s presojo napotitve tožene stranke na zdravljenje v tujino tožnice na določeno ustanovo v tujino je tožena stranka pred napotitvijo tožnice pridobila strokovno mnenje in tako ravnala v skladu z določili POZZ in ZZVZZ glede izvrševanja pravice do zdravljenja v tujini. Pridobila je mnenje izvajalcev na terciarni ravni, ki razpolagajo z ustreznim znanjem. Toženec tožnice v predsodnem postopku res ni zaslišal, niti je ni posebej pregledal, saj za to ni bilo nobenega razloga, ker je šlo za realizacijo priznane pravice do zdravljenja v tujini in v zvezi s tem za medicinsko strokovna vprašanja glede napotitve tožnice v tujino in zgolj zaradi tega, ker tožnica ni bila zaslišana izpodbijani odločbi nista nezakoniti.