ZDSS-1 člen 70, 70/4. ZIZ člen 272. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232, 232/1.
regulacijska (ureditvena) začasna odredba - socialni spor - nezmožnost za delo - težko nadomestljiva škoda - pravni standard - restriktivna razlaga - verjetnost terjatve
V postopku izdaje začasne odredbe se odloča na podlagi dokaznega standarda verjetnosti. Ta je podana takrat, ko več razlogov govori v prid nekega zaključka od tistih, ki kažejo nasprotno. V zadevi gre za t. i. regulacijsko oziroma ureditveno začasno odredbo, ki je namenjena začasni ureditvi spornega pravnega razmerja oziroma temu, da se prepreči nastanek težko nadomestljive škode še pred dokončno rešitvijo v sodnem postopku. Namen regulacijskih začasnih odredb je v varstvu obstoječega stanja, kar narekuje restriktiven oziroma omejevalen pristop pri razlagi pojma "težko nadomestljiva škoda".
O težko nadomestljivi škodi lahko govorimo le tedaj, kadar je poleg verjetnosti nastanka škode izkazano tudi, da bo škodo težko nadomestiti ali omiliti in se pričakuje nastanek resnih posledic, ki se kaže v tem, da gre za znatno škodo, ki bi upnika prizadela toliko, da bi jo bilo težko sanirati.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 233, 233/1, 233/3.
začasna nemožnost za delo - preostala delovna zmožnost - invalid III. kategorije invalidnosti - padec z lestve
Glede na to, da je bila tožniku že izdana odločba ZPIZ, s katero je bil razvrščen v III. kategorijo invalidnosti in so mu bile priznane pravice iz invalidskega zavarovanja, je potrebno upoštevati tudi določbo tretjega odstavka 233. člena Pravil OZZ, kjer je določeno, da se začasna nezmožnost za delo ugotavlja glede na delo, ki ga zavarovanec opravlja po pogodbi o zaposlitvi, na podlagi katere je zavarovan, oziroma iz naslova opravljanja dejavnosti, na podlagi katere je zavarovan za pravico do denarnega nadomestila in ob upoštevanju preostale delovne zmožnosti v skladu z izvršljivo odločbo Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje. Tožnik v spornem obdobju za pridobitno delo ni bil zmožen niti z upoštevanjem razbremenitev, ki jih je podala invalidska komisija.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - ZAVAROVANJE TERJATEV - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VDS00089531
URS člen 22. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-8, 356, 365, 365-3. ZIZ člen 270, 272. ZIUZDS člen 36, 36/2. ZDSS-1 člen 70.
enako varstvo pravic - dnevno nadomestilo zaradi začasne nezmožnosti za delo - začasna odredba - pravica do izjave in sodelovanja v postopku
Sodišče je s tem, ko je pri odločitvi o predlogu upoštevalo odgovor toženca, ne da bi tožnici omogočilo, da se do njega opredeli, zagrešilo kršitev določb postopka po 8. točki drugega odstavka 339. člena ZPP in 22. člena Ustave.
Odločilno dejstvo pri presoji utemeljenosti predlagane začasne odredbe je, ali so izpolnjeni pogoji za zadrževanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja in posledično ni izkazan obstoj terjatve, ki je predmet spora, tj. pravica do nadomestila v času začasne nezmožnosti za delo. Na podlagi drugega odstavka 36. člena Zakona o interventnih ukrepih na področju zdravstva, dela in sociale ter z zdravstvom povezanih vsebin (ZIUZDS) zadržanje pravic nastopi, ko znesek neporavnanih obveznosti plačevanja prispevkov preseže znesek 8 % povprečne mesečne bruto plače v Republiki Sloveniji za preteklo leto, vendar ne prej kot 30 dni po pisnem obvestilu zavoda o neporavnanih obveznostih in posledicah nepravočasnega plačila. V primeru obvestila o zadržanju pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja gre za oblastno enostransko odločitev toženca, ki s svojim učinkovanjem spreminja pravni položaj zavarovanca.
odškodninski zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) - krivdna odgovornost - objektivna odgovornost - nevarna dejavnost - azbest
Zahtevek Zavoda po prvem odstavku 87. člena ZZVZZ v razmerju med Zavodom in delodajalci predstavlja posebno določbo (lex specialis) glede na splošna pravila odškodninske odgovornosti. Zakonska podlaga za odgovornost delodajalca nasproti Zavodu je krivdna, saj zahteva obstoj kršitve konkretnih predpisov ali ukrepov, ki jih je bil delodajalec dolžan izvajati za varnost in zdravje delavcev. Utemeljitev tožbenega zahtevka na objektivni odgovornosti delodajalca v razmerju do Zavoda je zato materialnopravno zmotna.
začasna nezmožnost za delo - poškodba delavca pri delu - trajna nezmožnost za delo zavarovanca - invalidnost
Tožnikova zmožnost za delo je bila presojana upoštevajoč delo "vratar I", ki ga je tožnik nazadnje opravljal. Neuspešen mora tako ostati nosilni pritožbeni očitek, da bi morala biti tožnikova delovna zmožnost presojana glede na delo, na katerem je prišlo do poškodbe pri delu, to je "pismonoša" in ne za delo "vratar I", ki ga je opravljal zgolj krajši čas. Pri začasni nezmožnosti za delo je pravno relevantno, katero delo je zavarovanec opravljal nazadnje in ne koliko časa je delo opravljal. Slednje je lahko pomembno pri ugotavljanju trajne nezmožnosti za delo oziroma invalidnosti.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 244.
začasna nezmožnost za delo - nenadno poslabšanje zdravstvenega stanja - predlog osebnega zdravnika - imenovani zdravnik - začasna zadržanost z dela
Osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena in od izdaje zadnje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - DELOVNO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VDS00089302
ZDSS-1 člen 5, 5/1, 5/1-b,7, 7/1, 7/1-2a, 58, 58/1, 58/2. ZDR-1 člen 44, 137, 137/10, 137/11, 217, 217/1, 217/1-29. URS člen 50. Pravilnik o obračunu bruto nadomestil plač med začasno zadržanostjo od dela v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in o načinu vlaganja zahtevkov delodajalcev za povračilo izplačanih nadomestil (2004) člen 19. Pravilnik o uveljavljanju izplačila nadomestila plače iz obveznega zdravstvenega zavarovanja na zahtevo delodajalca (2020) člen 6, 6/2, 16, 16/3.
stvarna pristojnost delovnega sodišča - individualni delovni spor - nadomestilo plače zaradi bolniške odsotnosti - refundacija nadomestila plače delodajalcu
V obravnavani zadevi gre za spor med delavcem in delodajalcem, v katerem tožnik kot delavec od svojega delodajalca zahteva razliko v nadomestilu plače za čas začasne nezmožnosti za delo. Gre torej za individualni delovni spor za katerega je na podlagi točke b) prvega odstavka 5. člena ZDSS-1 pristojno delovno sodišče.
Samo v primeru, ko delodajalec delavcu ne izplača nadomestila v zakonsko določenem ali s pogodbo dogovorjenem roku, lahko torej delavec uveljavi plačilo nadomestila neposredno od ZZZS. A contrario to pomeni, da v vseh ostalih primerih nadomestilo za začasno nezmožnost za delo delavec uveljavlja od delodajalca in gre za individualni delovni spor.
ZZVZZ člen 25, 25/2. ZDUOP člen 54. ZPP člen 212, 214, 214/5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 103, 103/1, 103/2, 158, 259, 259/3.
povrnitev stroškov zdravljenja - nujno zdravljenje - COVID-19 - zdraviliško zdravljenje
Čeprav je tožnik kot samoplačnik opravil zdravljenje zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitve stroškov takšnega zdravljenja upravičen, ker gre za nujno zdravljenje ali nujno medicinsko pomoč.
Toženec mora v ponovnem upravnem postopku ugotoviti koliko znašajo stroški nujnega zdravljenja in jih povrniti tožniku, glede ostalega zdravljenja pa šele presoditi ali so podani razlogi, ki bi na podlagi 259. člena Pravil OZZ utemeljevali izjemno priznanje pravice do povračila stroškov, ker takšne presoje toženec še ni opravil.
ZZVZZ člen 25, 25/2, 65. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 103, 103/1, 103/2, 158.
nujno zdravljenje - povrnitev stroškov zdravljenja - nujna medicinska pomoč - operativni poseg
Nujno zdravljenje, ki je bilo opredeljeno v takrat veljavnem drugem odstavku 25. člena ZZVZZ, obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega in poškodovanega. Podrobneje je definicija nujnosti in neodložljivosti zdravstvenih storitev zapisana v drugem odstavku 103. člena Pravil OZZ. Čeprav drži trditev toženca, da potrebnosti storitev ne moremo enačiti z nujnostjo, je v konkretnem primeru to zatrjevanje neustrezno, saj je po izvedenčevi ugotovitvi izkazana nujnost po izvedbi spornega operativnega posega na tožnikovi hrbtenici.
ZZVZZ člen 31, 31/1, 31/2. ZIUZDS člen 33, 34, 34/1, 34/2, 35, 57. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 140, 141, 141/1, 141/1-4. ZDR-1 člen 137, 137/3, 137/4. ZPIZ-2 člen 30. ZSDP-1 člen 43. URS člen 51, 51/1.
bolniška odsotnost delavca - začasna zadržanost z dela - nadomestilo za čas odsotnosti z dela - osnova za izračun - prehodne določbe
Glede na to, da je tožnica neprekinjeno začasno zadržana od dela (v bolniškem staležu) od 18. 5. 2017 dalje, ureditev, kot izhaja iz 34. člena ZIUZDS, velja za naprej, torej za čas, ko je začasna zadržanost od dela nastala v času od 1. 1. 2024 dalje, nikakor pa ne za nazaj. V tem primeru ZIUZDS za odločitev v tej zadevi ni odločilen. Kot izhaja iz 57. člena (prehodna določba) navedenega zakona, kjer je urejen prehod na spremenjeno ureditev nadomestila za čas odsotnosti od dela, se ureditev nadomestila za čas odsotnosti od dela v breme zdravstvenega zavarovanja iz 33. člena tega zakona, osnove za nadomestilo in nadomestila iz 34. člena tega zakona ter nadomestila za čas odsotnosti od dela v breme delodajalca iz spremenjenega tretjega in četrtega odstavka 137. člena ZDR-1, uporablja za začasno zadržanost od dela za čas od 1. 1. 2024 dalje.
Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu člen 1, 1/4. URS člen 125. ZZVZZ člen 26, 44c. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 105.
zdravljenje v tujini - operativni poseg - nadstandardna storitev - neenaka obravnava - povračilo stroškov zdravljenja v tujini
Nesporno je, da je tožnica pri operaciji sive mrene prejela nadstandardno lečo, s katero je bila poleg odprave sive mrene, opravljena še korekcija starostne daljnovidnosti, ki po mnenju sodne izvedenke ni bolezensko stanje, temveč refrakcijska napaka, ki se lahko korigira z očali ali kontaktnimi lečami. Ker je bila tožnica na podlagi veljavne napotnice upravičena do operacije sive mrene na Hrvaškem, je upoštevajoč 44. c člen ZZVZZ, pri presoji tožničine upravičenosti do povrnitve stroškov zdravljenja na Hrvaškem, ključen odgovor na vprašanje, koliko bi za operacijo sive mrene z vstavitvijo standardne leče, prejel socialno zavarovani pacient v Republiki Sloveniji. Do tega zneska je upravičena tudi tožnica. Na ta način tudi ne bo prišlo do neenake obravnave med tožnikom in socialno zavarovanim pacientom v Republiki Sloveniji.
ZUP člen 129. ZPP člen 8, 254, 287, 287/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232, 233, 233/3.
delo s krajšim delovnim časom - bolezen - vezanost na pravnomočno sodbo v socialnem sporu - III. kategorija invalidnosti - omejitve pri delu
Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo za 4 ure. To pa pomeni, da je potrdilo odločitev toženca, ki je pri odločitvi pravilno upošteval sodbo sodišča iz katere izhaja, da je tožnik v okviru III. kategorije invalidnosti zmožen delo opravljati z vsebinskimi razbremenitvami ter s časovno razbremenitvijo, torej da delo opravlja le po 6 ur dnevno. Tudi iz obrazložitve izpodbijane odločbe z dne 24. 10. 2023 izhaja, da je tožnik zmožen opravljati drugo delo s krajšim delovnim časom 6 ur dnevno, 30 ur tedensko z vsebinskimi razbremenitvami. Toženec je invalidsko odločbo (oziroma v tem primeru sodbo sodišča) dolžan upoštevati že glede na določbo tretjega odstavka 233. člena Pravil OZZ. To pomeni, da je bil tožnik od 14. 10. 2023 dalje zmožen za delo skladno z že omenjeno sodbo sodišča, torej po 6 ur dnevno z ostalimi priznanimi razbremenitvami.
Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu člen 1, 1/4. ZZVZZ člen 23, 44c, 44c/6, 63. URS člen 50, 51. ZPP člen 254, 254/3, 287, 287/2.
zdravljenje v tujini - vsebina napotnice - nastanek zavarovalnega primera
Ključno za odločitev je predmet oziroma obseg napotitve in kakšen poseg je bil tožnici izveden. Tožnica je namreč upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tuijini, ki je bilo izvedeno v okviru izdane napotnice, ob tem, da je za opravljeni poseg upravičena do povračila v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več kot znašajo dejanski stroški.
Pri zdravstvenem zavarovanju oseb v tujini zavarovalni primer ne nastane šele z upravičenčevim (zavarovančevim) plačilom stroškov zdravljenja, temveč že s samim nastankom teh stroškov. Gre za primerljiv položaj s tistim, ki ga ima zavarovanec v okviru domačega zdravstvenega zavarovanja, pri katerem stroške zdravljenja v tujini krije nosilec obveznega zavarovanja.
ZZVZZ člen 44c, 44c-1, 44c/6. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 135c, 135c/1, 135c/1-1, 135c/7. URS člen 22. ZPP člen 213, 287, 287/2.
zdravljenje v tujini - vsebina napotnice - povprečna cena storitev v Sloveniji
Bistveno za odločitev v zadevi je odgovor na vprašanje, na kakšen poseg je bila tožnica napotena ter nadalje, kakšen poseg je bil opravljen. Tožnica je upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ki je bilo opravljeno v okviru izdane napotnice, s tem, da je za opravljeni poseg upravičena do povračila v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški.
Skladno s šestim odstavkom 44.c člena ZZVZZ je glede povračila potrebno upoštevati povprečno ceno te storitve v Republiki Sloveniji. Sodišče prve stopnje je upoštevalo povprečno ceno, ki jo je izračunal toženec. Tožnica je namreč predlagala zgolj znesek, kot je razviden iz računa tuje zdravstvene ustanove, ki pa bi ga bilo mogoče priznati le v primeru, če bi bil pri tožnici opravljen operativni poseg na krčnih žilah, za kar pa ni šlo.
ZPP člen 3, 3/3, 271, 274, 316, 316/1, 316/2, 324, 324/5, 339, 339/1, 339/2, 339/2-6, 339/2-7, 339/2-8, 339/2-10, 339/2-14, 339/2-15. URS člen 15. ZDSS-1 člen 81, 81/3. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 229.
delna pripoznava tožbenega zahtevka - sodba na podlagi pripoznave - delno zavrženje tožbe - neizkazanost pravnega interesa - zahtevek, s katerim stranke ne morejo prosto razpolagati - začasna nezmožnost za delo
Sodišču prve stopnje ni mogoče očitati, da je tožnici odvzel možnost obravnavanja pred sodiščem. Ker je toženec tožbeni zahtevek delno pripoznal, je sodišče prve stopnje pravilno brez nadaljnjega obravnavanja izdalo sodbo, s katero je tožbenemu zahtevku v tem delu ugodilo (prvi odstavek 316. člena in 271. člen ZPP), v preostalem delu pa je zaradi pomanjkanja pravnega interesa tožbo pravilno zavrglo (274. člen ZPP).
Zahtevek ni nedopusten zahtevek in zato tudi pripoznava začasne nezmožnosti za delo ne more biti nedopustna. Tako ne gre za nedopustno razpolaganje strank in sodišče prve stopnje ni storilo očitane kršitve iz 6. točke drugega odstavka 339. člena ZPP.
URS člen 15. ZDSS-1 člen 81, 81/2, 81/3. ZPP člen 3, 3/3, 271, 274, 316, 316/1, 316/2, 316/3, 324, 324/5, 339, 339/2, 339/2-6, 339/2-7, 339/2-8, 339/2-14, 339/2-15, 353, 365, 365-2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 229.
sodba na podlagi pripoznave - zavrženje dela tožbe - pomanjkanje pravnega interesa
Sodišču prve stopnje ni mogoče očitati, da je tožnici odvzel možnost obravnavanja pred sodiščem. Ker je toženec tožbeni zahtevek delno pripoznal, je sodišče prve stopnje pravilno brez nadaljnjega obravnavanja izdalo sodbo, s katero je tožbenemu zahtevku v tem delu ugodilo (prvi odstavek 316. člena in 271. člen ZPP), v preostalem delu pa je zaradi pomanjkanja pravnega interesa tožbo pravilno zavrglo (274. člen ZPP).
ZPP člen 3, 3/3, 271, 274, 316, 316/1, 316/2, 324, 324/4, 338, 338/3, 339, 339/1, 339/2, 339/2-6, 339/2-7, 339/2-8, 339/2-10, 339/2-14, 339/2-15. ZDSS-1 člen 81, 81/2, 81/3. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 229. URS člen 15.
delna pripoznava tožbenega zahtevka - sodba na podlagi pripoznave - delno zavrženje tožbe - pravni interes - zahtevek, s katerim stranke ne morejo prosto razpolagati - začasna nezmožnost za delo delavca
Sodišču prve stopnje ni mogoče očitati, da je tožnici odvzel možnost obravnavanja pred sodiščem. Ker je toženec tožbeni zahtevek delno pripoznal, je sodišče prve stopnje pravilno brez nadaljnjega obravnavanja izdalo sodbo, s katero je tožbenemu zahtevku v tem delu ugodilo (prvi odstavek 316. člena in 271. člen ZPP), v preostalem delu pa je zaradi pomanjkanja pravnega interesa tožbo pravilno zavrglo (274. člen ZPP). Očitek bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 8. in 10. točke drugega odstavka 339. člena ZPP je zato neutemeljen.
Zahtevek kot ga je priznalo sodišče prve stopnje ni nedopusten zahtevek in zato tudi pripoznava začasne nezmožnosti za delo ne more biti nedopustna. Tako ne gre za nedopustno razpolaganje strank in sodišče prve stopnje ni storilo očitane kršitve iz 6. točke drugega odstavka 339. člena ZPP.
ZPP člen 3, 3/3, 271, 274, 316, 316/1, 316/2, 316/3, 324, 324/5, 338, 338/3, 339, 339/1, 339/2, 339/2-6, 339/2-7, 339/2-8, 339/2-10, 339/2-14, 339/2-15, 353, 365, 365-2. URS člen 15. ZDSS-1 člen 81, 81/2, 81/3. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 229.
delna pripoznava tožbenega zahtevka - delno zavrženje tožbe - pravni interes (pravna korist) za tožbo
Sodišču prve stopnje ni mogoče očitati, da je tožnici odvzel možnost obravnavanja pred sodiščem. Ker je toženec tožbeni zahtevek delno pripoznal, je sodišče prve stopnje pravilno brez nadaljnjega obravnavanja izdalo sodbo, s katero je tožbenemu zahtevku v tem delu ugodilo (prvi odstavek 316. člena in 271. člen ZPP), v preostalem delu pa je zaradi pomanjkanja pravnega interesa tožbo pravilno zavrglo (274. člen ZPP).
ZPP člen 3, 3/3, 271, 274, 316, 316/1, 316/2, 316/3, 324, 324/5, 338, 338/3, 339, 339/1, 339/2, 339/2-6, 339/2-7, 339/2-8, 339/2-10, 339/2-14, 339/2-15. ZDSS-1 člen 81, 81/2, 81/3. URS člen 15. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 229.
delna pripoznava tožbenega zahtevka - sodba na podlagi pripoznave - delno zavrženje tožbe - pravni interes - zahtevek, s katerim stranke ne morejo prosto razpolagati - začasna nezmožnost za delo
Sodišču prve stopnje ni mogoče očitati, da je tožnici odvzel možnost obravnavanja pred sodiščem. Ker je toženec tožbeni zahtevek delno pripoznal, je sodišče prve stopnje pravilno brez nadaljnjega obravnavanja izdalo sodbo, s katero je tožbenemu zahtevku v tem delu ugodilo (prvi odstavek 316. člena in 271. člen ZPP), v preostalem delu pa je zaradi pomanjkanja pravnega interesa tožbo pravilno zavrglo (274. člen ZPP). Očitek bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 8. in 10. točke drugega odstavka 339. člena ZPP je zato neutemeljen.
Zahtevek kot ga je priznalo sodišče prve stopnje ni nedopusten zahtevek in zato tudi pripoznava začasne nezmožnosti za delo ne more biti nedopustna. Tako ne gre za nedopustno razpolaganje strank in sodišče prve stopnje ni storilo očitane kršitve iz 6. točke drugega odstavka 339. člena ZPP.
Odločitev o stroških postopka je v takšnem primeru odvisna od odgovora na vprašanje, ali je umik tožbe posledica izpolnitve zahtevka ali ne. V tem sporu gre smiselno za izpolnitev tožbenega zahtevka.
Obstoj delovnega razmerja v razmerju do vključitve tožnika v zdravstveno zavarovanje za nazaj predstavlja predhodno vprašanje ter gre v zvezi s tem za obnovitveni razlog po 4. točki prvega odstavka 260. člena ZUP.