ZZVZZ člen 44c, 44c-1, 44c/6. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 135c. ZDSS-1 člen 63.
zdravljenje v tujini - napotnica - direktiva EU
Sodišče prve stopnje ni razčistilo dejanskega stanja glede vprašanja, kakšen poseg je bil pri tožnici opravljen na Hrvaškem. Za razsojo je torej ključen odgovor na vprašanje, vsebina napotnice napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev ter kakšne zdravstvene storitve so bile pri tožnici izvedene v tujini. Priznati je mogoče le zdravstvene storitve v okviru izdane zdravstvene napotnice. Povračilo stroškov specialističnega ambulantnega zdravljenja v drugi državi članici EU, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, je po 44.c členu ZZVZZ, pogojeno z opravo storitev na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Sloveniji.
ZZVZZ člen 44c, 44c-1, 44c/6. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 135c, 135c/1, 135c/1-1, 135c/7. ZDSS-1 člen 63.
zdravljenje v tujini - napotnica
Povračilo stroškov specialističnega ambulantnega zdravljenja v drugi državi EU, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, je po 44.c členu ZZVZZ pogojeno z opravo storitev na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega ali napotnega zdravnika v Sloveniji.
Pravilo iz 171. člena OZ določa predpostavke za (delno) razbremenitev odgovornosti odgovorne osebe, kadar je tudi ravnanje odškodovanca (so)prispevalo k nastanku škodnega dogodka oziroma k temu, da je bila škoda še večja. Gre za splošno pravilo za določitev (zmanjšanega) deleža odškodninske odgovornosti odgovorne osebe, ki temelji na presoji, za kolikšen delež je ravnanje oškodovanca povečalo verjetnost nastanka škodnega dogodka oziroma za kolikšen delež bi oškodovanec s svojim ustrezno skrbnim ravnanjem zmanjšal verjetnost nastanka škodnega dogodka oziroma obseg škode. Deljena odgovornost skladno s citirano določbo OZ upravičuje oškodovanca le do sorazmerno zmanjšane odškodnine. To pomeni, da kadar je delavec prispeval k nastanku škodnega dogodka, je tožbeni zahtevek omejen samo na tisti del, za katerega je odgovoren delodajalec.
Tožena stranka je tolerirala občasno rezanje cevi s plamenskim gorilnikom in neuporabo zaščitne opreme, čeprav je vedela, da je to lahko za delavce nevarno, saj so bila navodila varstva pri delu, da se cevi, v katerih obstaja možnost, da je v njih olje, režejo z navadno električno rezalko. S tem pa je opustila dolžni nadzor nad delavci. Ker je toženka s svojo pasivnostjo dovolila, da je delavec izvajal dela v nasprotju z varnim načinom rezanja hidravličnih cevi in pri tem ni uporabljal zaščitne opreme, je ustvarila nevaren položaj, ki ga predpisi s področja varnosti in zdravja pri delu želijo preprečiti, posledica tega pa je bila poškodba zavarovanca tožeče stranke. Zaključiti je mogoče, da je toženka ravnala v nasprotju z 19. člena ZVZD-1 in je bilo njeno ravnanje protipravno. Delodajalec mora zagotavljati varnost in zdravje pri delu tako, da zagotavlja varno delovno okolje in uporabo varne delovne opreme (prvi in tretji odstavek 5. člena ter 7. točka 19. člena ZVZD-1), tej zahtevi pa tožena stranka ni zadostila.
Pritožbeno sodišče soglaša z razlogi sodišča prve stopnje, da je bilo ravnanje zavarovanca tožene stranke malomarno in da je tudi sam ravnal v nasprotju z navodili delodajalca in predpisi varstva pri delu, vendar pa je sodišče prve stopnje napačno ocenilo, da je takšno ravnanje delavca pretrgalo vzročno zvezo med predhodno protipravnim ravnanjem tožene stranke, ki je opustila dolžni nadzor nad delavcem za pravilno izvajanja postopka rezanja hidravlične cevi in uporabe zaščitne opreme.
Glede na to, da je bila tožnica do 31. 3. 2023 vključena v obvezno zavarovanje po 21. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ in da tožnica tudi za april 2023 uveljavlja zavarovanje po isti zavarovalni podlagi, je za odločitev v tej zadevi ključen odgovor na vprašanje, ali je bila tožnici po zakonu, ki ureja uveljavljanje pravic iz javnih sredstev, tudi za april 2023 priznana pravica do plačila prispevka za obvezno zavarovanje.
ZDR-1 člen 137, 167. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 60, 60/1.
spremstvo pacienta - odsotnost z dela - nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti z dela
Zavarovanec je do spremstva upravičen, če sta kumulativno izpolnjena oba pogoja iz 1. odstavka 60. člena Pravil OZZ, torej da je zavarovanec napoten k izvajalcu zdravstvenih storitev izven kraja prebivališča in da zaradi svojega zdravstvenega stanja ni sposoben sam potovati.
V primeru priznanega spremstva po prvem odstavku 60. člena Pravil OZZ za delodajalca ne nastanejo nobene finančne posledice.
Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu člen 1, 1/4. Uredba o spremembah in dopolnitvah Uredbe o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev za leto 2023 (2023) člen 2. ZZVZZ člen 25, 26, 44c. ZZDej člen 74, 75. URS člen 50, 51, 125. ZPP člen 251, 252, 253, 254. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 25.
zdravljenje v tujini - napotnica - sodba SEU - direktiva EU - sodni izvedenec
Pri tožniku je bila siva mrena diagnosticirana, zaradi česar je bila tudi tožniku izdana e‑napotnica. Tožniku izdana napotnica je zadoščala za ambulantno storitev, kot jo je opravil pri tujem zdravstvenem izdajalcu. Na ta način so bila upoštevana notranja pravila države članice, v kateri zavarovana oseba uveljavlja povračilo stroškov. Spoštovano je bilo ključno določilo, implementirane Direktive 2011/24/EU, na katero se nanaša 44.c člen ZZVZZ. Če socialno zavarovani pacient pridobi s strani ustreznega organa veljavno napotnico, ni v njegovi pravni sferi obveznost presojanja in preverjanja upravičenosti do njene izdaje. Prav tako ni pravne podlage za obveznost presoje postavljene diagnoze s strani lečečega specialista, ki je bila podlaga za izdajo napotnice za operacijo sive mrene. Slednje je lahko predmet razmerja toženca s tretjimi.
Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti člen 18, 18/1.
zdravljenje v tujini - nadaljevanje zdravljenja v tujini - referenčno obdobje
Pri tožniku do referenčnega datuma ni bila diagnosticirana siva mrena oziroma ni šlo za "nadaljevanje zdravljenja", kot ga opredeljuje 18. člen Uredbe (ES) 883/2004.
zdravljenje v tujini - pogoji za zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji
Pravico do zdravljenja v tujini priznati le, če so izpolnjeni kumulativno predpisani pogoji iz 1. odstavka 44.a člena ZZVZZ. Ključno je, da temeljno zdravljenje, kot ga je priporočal konzilij v RS obstaja. Čeprav tožnici zaradi kadrovskih in organizacijsko tehničnih okoliščin v Sloveniji ni mogoče nuditi usmerjenega zdravljenja na kliniki, lahko tožnica v Sloveniji doseže bolj ali manj enak rezultat, kot bi ga dosegla na avstrijski kliniki. Ravno rezultat je pravno odločilen.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 44a. ZZDej člen 1. ZPP člen 70, 70-6, 247, 254, 254/3.
zdravljenje v tujini - nestrinjanje z mnenjem izvedenca - priznana metoda zdravljenja - zdravstvena dejavnost - sodba SEU
Nestrinjanje in nezadovoljstvo toženca z izvedenskim mnenjem, ugotovitvam izvedenca avtomatično ne odvzame veljave.
Pri zdravljenju tožnice je bila uporabljena priznana in ob tako specifičnem zdravstvenem stanju kot je bilo izkazano pri tožnici, običajna metoda zdravljenja. Tudi Sodišče EU zahtevo "običajnost" zdravljenja razlaga tako, da dovoljenja za zdravljenje v tujini ni mogoče zavrniti, ko je zdravljenje zadostno preizkusila in odobrila mednarodna medicinska znanost.
Tožnica uveljavlja povračilo stroškov za pet postopkov oploditve z biomedicinsko pomočjo (OBMP), ki jih je opravila po dopolnjenem 43 letu v samoplačniški ambulanti ter štirih zdravil (Estima, Utrogestan, Menopur in Dipherelin), ki so bili potrebni za opravo zdravstvenih storitev in jih je kupila na bel recept v lekarni. Obrazložitev, ki jo je podalo sodišče prve stopnje, po oceni pritožbenega sodišča ne utemeljuje zaključka, da je v pogodbeno dogovorjeno ceno vključen tudi strošek za zdravili Menopur in Dipherelin in se odločitve ne da preizkusiti.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.
začasna nezmožnost za delo - dejansko stanje v času izdaje odločbe - sodni izvedenec
Za razsojo je ključno dejansko stanje, kakršno je obstajalo v času izdaje izpodbijane dokončne odločbe toženca. Morebitne kasnejše odločbe, enako kot tudi predhodne odločbe, nikakor ne izkazujejo, da je stanje ves čas enako in da bi torej morala biti tožnica začasno nezmožna za delo v polnem delovnem času tudi v spornem obdobju.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSM00083115
ZPacP člen 25. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-3, 37, 61, 61/2, 61/2-1. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-14, 350, 350/2, 360, 360/1,443, 443/1. OZ člen 15.
postopek v sporu majhne vrednosti - pogodba o izvajanju zdravstvenih storitev - pogodba sui generis - obstoj pogodbenega razmerja - privolitev bolnika v zdravljenje - informiranost pacienta - pacientovo soglasje - stroški v zvezi z zdravljenjem - plačilo za opravljeno zdravstveno storitev
Po pogodbi o zdravstvenih storitvah je obveznost zdravstvene ustanove oprava dogovorjene zdravstvene storitve, obveznost pacienta pa je plačilo opravljene storitve, ki ga opravi sam ali preko skladov zdravstvenega zavarovanja.
Po 2. alineji 3. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ se iz obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotavlja plačilo najmanj 80 % vrednosti za specialistično ambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela. Skladno s 1. točko drugega odstavka 61. člena ZZVZZ dopolnilno zdravstveno zavarovanje (kot oblika prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja) krije razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev v skladu s 23. členom zakona in deležem te vrednosti, ki ga v skladu z istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje. Oseba, ki ni vključena v dopolnilno zdravstveno zavarovanje, je torej glede razlike med vrednostjo zdravstvenih storitev in deležem te vrednosti, ki ga krije obvezno zdravstveno zavarovanje, samoplačnik.
Organom toženca ni mogoče očitati protipravnega ravnanja. Njihovo ravnanje ne predstavlja odstopa od običajne službene dolžnosti ter potrebne skrbnosti. Ker ena izmed štirih predpostavke odškodninske odgovornosti, tj. protipravnost, ni podana, je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek utemeljeno zavrnilo.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232, 233. ZZVZZ člen 29.
reintegracija delavca - začasna zadržanost z dela - denarno nadomestilo
Zdravstvena zmožnost zavarovanca v obdobju, v katerem delovno razmerje ni obstajalo, nima nobenega vpliva na pravice iz zdravstvenega zavarovanja zaradi morebitnega uspeha v delovnem sporu. Bolniški stalež je namenjen zaposlenim osebam, ki začasno niso zmožne za delo.
ZDSS-1 člen 63, 63/1, 75. ZPP člen 274, 274/1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 244, 245, 245/1, 245/2.
začasna nezmožnost za delo - pravnomočna odločba - procesna predpostavka za sodno varstvo - neutemeljeno zavrženje tožbe
Tudi če je bila izdana pravnomočna odločba, je potrebno v postopku presoditi, ali je šlo za spremembo dejanskega stanja, ki lahko privede do drugačne odločitve, kot pa izhaja iz pravnomočnih odločb. Priznanje ali ne priznanje začasne nezmožnosti za delo pomeni le prognozo, kdaj se bo stanje zavarovancu izboljšalo.
povrnitev škode - odškodninski zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) - odškodninska odgovornost delodajalca - sklenitev pogodbe o zaposlitvi - predhodni preventivni zdravstveni pregled - zdravstvena zmožnost za opravljanje dela - sposobnost delavca za opravljanje dela - neopravljen zdravstveni pregled - odsotnost z dela zaradi bolezni - vzročna zveza - premoženjska škoda - sukcesivno nastajajoča škoda - zastaranje
Tudi zastaranje terjatve za povrnitev sukcesivno nastajajoče premoženjske škode začne teči, ko oškodovanec izve za takšno škodo in jo lahko uveljavlja. Pravočasno sodno uveljavljanje povračila prve tovrstne škode pred potekom zastaralnega roka pa je pogoj za uveljavljanje povračila vseh nadaljnjih škod.
Zgolj dejstvo, da je šlo za onkološko bolnico, samo po sebi ne more predstavljati ovire za opravljanje (vsakršnega) dela (po predloženi pogodbi o delu). Zato bi morala tožnica postaviti določnejše trditve o tem, v kakšni zvezi je neopravljen preventivni pregled z nastalo škodo (87. člen ZZVZZ).
URS člen 50, 50/2, 51, 51/1, 52. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-1, 23/1-1-17. ZOA člen 7. ZS člen 3, 3/2. ZPP člen 2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 40, 63. Pravilnik o osebni asistenci (2022) člen 28, 29.
pravica do sobivanja - osebna asistenca - zdravljenje v naravnem zdravilišču - odsotnost z dela - storitve - pravna praznina - sodno varstvo - bolniški stalež
Pravico do sobivanja v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču sestavljajo tri upravičenja: pravica do kritja stroškov nastanitve in prehrane za čas sobivanja v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču, pravica do upravičene zadržanosti od dela za čas sobivanja (bolniški stalež zaradi sobivanja) in pravica do nadomestila za čas sobivanja v višini 80 % osnove po ZZVZZ od prvega delovnega dne v breme ZZZS. ZZVZZ kot upravičence navaja starše, rejnika, skrbnika, zakonca ali zunajzakonskega partnerja, kadar sobiva ob otroku svojega zakonca ali zunajzakonskega partnerja. Pravico lahko uveljavlja zgolj eden od upravičencev. V primeru sobivanja v zdravilišču lahko upravičenec uveljavi vsa tri upravičenja iz naslova sobivanja.
Ker z zakonom ni mogoče vnaprej predvideti in urediti vseh možnih življenjskih situacij, je naloga sodišča, da v primeru pravne neurejenosti s pravili razlage najde ustrezno pravno pravilo za rešitev konkretnega spora, saj skladno z 2. členom ZPP ne sme odkloniti sodnega varstva. V primeru zakonskih praznin je naloga sodnika, da ugotovljeno vrzel v zakonu zapolni in pri tem upošteva določena pravila.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 41a, 43, 43/1, 44, 45, 45/1, 45/1-3, 41/1-3-3. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23-4, 23c, 26. ZPP člen 8, 353.
zdraviliško zdravljenje - stanje v času odločanja upravnega organa - poškodba
Glede na pritožbene navedbe je sporen zgolj zaključek, kdaj je prišlo do navedenih zlomov. Ker sodišče presoja dejansko stanje, kakršno je obstajalo v času izdaje izpodbijanih odločb, pritožbeno sodišče sprejema zaključek sodišča prve stopnje, da je do zlomov vretenc prišlo že v času pred izdajo izpodbijane dokončne odločbe toženca. Na to kaže dejstvo, da so bili zlomi 19. 7. 2023 že zaraščeni. Po pojasnilu izvedenca se taki zlomi zaraščajo tri do štiri mesece, včasih tudi eno leto. Nenazadnje na to, da so bili zlomi podani že v času odločanja toženca, kažejo tudi obravnave v bolnišnici B. 10. 3. 2023, 16. 3. 2023 in 29. 3. 2023. Glede upoštevanja izvidov iz kasnejšega obdobja, pa pritožbeno sodišče pojasnjuje, da v tem primeru ne gre za nove izvide, ki bi izkazovali novo stanje, ki je nastalo po izdaji izpodbijane dokončne odločbe, temveč gre za izvid, ki enako kot na primer osebni pregled lahko pokaže, kdaj je določeno zdravstveno stanje že nastalo. Glede na navedeno so torej neutemeljene pritožbene navedbe, da gre pri tožnici za zdravstveno stanje, ki je nastalo šele po izdaji izpodbijanih odločb toženca.