začasna nezmožnost za delo - dokončnost in pravnomočnost odločbe
Toženec o tožnikovi zahtevi za priznanje spornega bolniškega staleža za čas od 1. 8. 2021 do 24. 8. 2021 ni odločil. Dokončen in pravnomočen namreč postane zgolj izrek, ne pa obrazložitev odločbe. V tem primeru je sodišče odločitev o navedenem obdobju utemeljeno naložilo tožencu in so s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene.
ZZVZZ člen 23, 44a, 44c, 44c/2, 44c/2-2, 44c/6. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 259, 259/3.
povračilo stroškov zdravljenja v tujini - priznana metoda zdravljenja - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji
V izvedenih dokazih je imelo sodišče prve stopnje tudi po stališču pritožbenega sodišča dovolj podlage za zaključek, da pri tožniku možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane. Ne samo, da je tožnik v tujini prejel zdravljenje, ki ni bila verificirana metoda zdravljenja, ampak je izvedenski organ potrdil, da je bilo predlagano zdravljenje v Sloveniji (z obsevanjem in hormonsko terapijo) najboljše možno zdravljenje glede na takratna spoznanja na onkološkem področju. To verificirano metodo zdravljenja v Sloveniji pa je tožnik odklonil (izvedena je bila le hormonska terapija). Možnosti zdravljenja v Sloveniji so izčrpane le, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod, za kar pa v tem primeru glede na navedeno ne gre.
ZDSS-1 člen 58, 58/2, 63, 63/1, 70, 75. URS člen 2, 5, 15, 23, 25, 50, 51. Konvencija o varstvu človekovih pravic in temeljnih svoboščin (EKČP) člen 6. ZIUZDS člen 39. ZZVZZ člen 78.
zavrženje tožbe - zavrženje predloga za izdajo začasne odredbe - poseg v pravice ali pravne koristi - obstoj procesnih predpostavk - razveljavitev prvostopenjske odločbe
V primeru obvestila o zadržanju pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja gre za oblastno enostransko odločitev toženca, ki s svojim učinkovanjem spreminja tožnikov pravni položaj. Zmotno je razlogovanje sodišča, da gre zgolj za zadržanje in ne za poseg v pravice tožnika. V roku 30 dni od izdanega obvestila nastopi po 39. členu ZIUZDS zadržanje pravic iz OZZ oziroma vzpostavi njegovo obveznost plačila dolga kot pogoj za uveljavitev pravic iz OZZ.
URS člen 51. ZZVZZ člen 26, 44a, 44b, 44c. ZDSS-1 člen 62. Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu člen 1, 1/4.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - odobritev zdravljenja - nujno zdravljenje
Sodišče je ugotovilo, da je bila tožnici glede na njeno zdravstveno stanje in preostale okoliščine pravilno izdana napotnica za kirurški pregled za obravnavo "hitro". Takrat izkazane okoliščine o tožničinem zdravstvenem stanju niso zahtevale izdaje napotnice z drugačno stopnjo obravnave, ker maligna bolezen še ni bila dokazana niti ni bil postavljen sum nanjo.
Ključno je, da je bilo glede pravilnosti stopnje izdane napotnice treba izhajati iz presoje znanega zdravstvenega stanja ob izdaji napotnice za kirurški pregled, saj pri tožnici v trenutku izdaje napotnice ni bilo izkazane potrebe po urgentni obravnavi.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232. ZDSS-1 člen 63. ZZVZZ člen 28, 29. ZDR člen 137, 137/1, 137/2, 137/3.
začasna nezmožnost za delo - obseg sodnega odločanja - nadomestilo plače - predhodno vprašanje - dokazna ocena izvedenskega mnenja - poslabšanje zdravstvenega stanja - dokončna upravna odločba - poklicna rehabilitacija
Sodišče je pojasnilo, da gre za spor o začasni nezmožnosti za delo in da je ugotovilo drugačno dejansko stanje kot toženec v izpodbijanih odločbah. Skladno s 63. členom ZDSS-1 je z izpodbijanima odločbama toženca zamejen obseg sodnega odločanja, zato vprašanje upravičenosti do nadomestila plače ne more biti predmet tega socialnega spora. Gre za dva ločena postopka. Tako mora ostati neuspešna pritožbena trditev, da manjka opredelitev sodišča v smislu rizika nezmožnosti za delo v času priznane pravice do poklicne rehabilitacije. Ne gre za predhodno vprašanje, saj pravica zavarovanca do dajatev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja nastane ob nastopu zavarovalnega primera ter ob izpolnitvi drugih pogojev za pridobitev pravice oziroma dajatve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 259, 259/3. ZUP člen 6, 6/2.
pravica do medicinsko tehničnega pripomočka - diskrecijska pravica - izboljšanje zdravstvenega stanja
V primeru odločanja po tretjem odstavku 259. člena POZZ gre za diskrecijsko odločanje toženca oziroma za odločanje po prostem preudarku. Skladno z drugim odstavkom 6. člena ZUP mora pristojni organ odločbo izdati v mejah pooblastila in v skladu z namenom, za katerega je pooblastilo dano.
Toženec se glede odločitve po prostem preudarku sklicuje na posebno organizacijsko navodilo o izvajanju tretjega odstavka 259. člena POZZ, in sicer, da bi moralo biti izkazano, da bi medicinsko tehnični pripomoček pripomogel k izboljšanju zdravstvenega stanja tožnice. Omenjeno nikakor ne more biti edino merilo. Tak pogoj ni določen niti v ZZVZZ niti v POZZ. Razen tega bi tako stališče lahko pomenilo, da zavarovanec, ki se mu zdravstveno stanje kljub uporabi medicinsko tehničnega pripomočka ne more več izboljšati, do tega pripomočka ne bi bil upravičen.
nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela - samostojni podejetnik - hišni zapor
Skladno s 5. točko prvega odstavka 15. člena ZZVZZ imajo med prestajanjem hišnega zapora zavarovanci vse pravice iz obveznega zavarovanja, do katerih so sicer upravičeni zavarovanci iz navedene točke. To pomeni, da imajo tudi pravico do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela. Samozaposlenim zavarovancem na prestajanju hišnega zapora ni mogoče utemeljeno odrekati pravice do obravnavanega nadomestila, če dela niso mogli opravljati zaradi priznanega bolniškega staleža.
Neutemeljene so torej pritožbene navedbe, da bi moral tožnik v času, ko je prestajal hišni zapor, če je imel namen delati oziroma opravljati dejavnost v drugem kraju, zaprositi sodišče oziroma probacijsko enoto za izdajo dovoljenja za zapustitev prostora, kjer se izvršuje hišni zapor. Ključno v tej zadevi je dejstvo, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo. Začasna nezmožnost za delo že sama po sebi izključuje pridobivanje dovoljenja za izhod iz prostora, kjer se izvršuje hišni zapor. V tem primeru tudi po stališču pritožbenega sodišča tožniku ni mogoče naložiti dodatno obveznost, da kljub izkazani začasni nezmožnosti za delo od sodišča zahteva dovolilnico, da bo opravljal delo oziroma dejavnost v drugem kraju.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00075550
ZZVZZ člen 87, 87/1.
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) - regresni zahtevek zavoda - odškodninska odgovornost delodajalca - delo na višini - nezgoda pri delu - vzrok nezgode - zagotavljanje varnosti in zdravja delavcev pri delu - varnostni ukrepi - nadzor nad delavcem - obstoj protipravnosti - opustitev dolžnostnega ravnanja - vzročna zveza
Delavec je skupaj s sodelavcem kritičnega dne opravljal montažo ventilov na že izvedeno inštalacijo, pri čemer je uporabljal premični gradbeni oder, za kar je bil usposobljen, prav tako je šlo za zelo izkušenega delavca, ki je bil dela na višini in uporabe odra vajen. Glede na navedeno je nadzor delavcev večkrat dnevno zadostil potrebnemu nadzoru nad varnostjo pri delu in strožje dolžnosti nadzora (npr. prisotnosti nadrejenega (delovodje) ves čas opravljanja dela) delodajalcu ni mogoče naložiti.
Zgrešena je razlaga pritožnice, da tudi, če je poškodovani delavec ravnal kakorkoli napačno, to ne pomeni, da je bila vzročna zveza med opustitvami tožeče stranke in nastalo škodo pretrgana. Toženi stranki namreč sploh ni bila dokazana nobena opustitev konkretnega dolžnostnega ravnanja, ki bi zmoglo odvrniti nastanek škode, zato o (ne)pretrganju vzročne zveze med opustitvijo in škodo ni mogoče govoriti.
ZZVZZ člen 25, 25/2, 65. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 103, 103/1. ZDSS-1 člen 61, 62. Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu člen 1, 1/4.
Kadar opravi oseba kot samoplačnik zdravljenje zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitve stroškov takšnega zdravljenja upravičena šele, če gre za nujno zdravljenje ali nujno medicinsko pomoč.
Pravilno je pojasnjeno, da pri tožniku ni šlo za tako slabo zdravstveno stanje, da bi lahko njegovo dejansko stanje opredelili pod nujno zdravljenje oziroma nujno medicinsko pomoč. Pri tožniku je, kot ugotavlja izvedenka, prišlo do škode na socialnem in akademskem področju, ki pa ni bilo življenjsko ogrožujoče.
ZUP člen 113, 113/1, 126, 126/1. ZZVZZ člen 85. ZDSS-1 člen 7, 7/1, 7/1-2a. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 172, 172/1, 174, 174/1, 174/1-2. ZPIZ-2 člen 11, 178, 178/2.
stroški upravnega postopka - začasna nezmožnost za delo - začetek postopka
Skladno z določilom prvega odstavka 172. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja zavarovana oseba uveljavlja na svojo pobudo pravico do prvega obiska pri osebnem zdravniku. Osebni zdravnik zavarovani osebi zagotovi zdravstvene storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti, če ugotovi, da so utemeljene. Primarna pobuda za kakršnokoli postopanje izhaja iz strani same zavarovane osebe. Določilo 174. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja pa nadalje opredeljuje, da osebni zdravnik zagotavlja zavarovani osebi uresničevanje pravic svojega delovnega področja, v okvir katerega spada ugotavljanje začasne zadržanosti od dela. Slednje potrjuje, da pri tem postopku ne gre za postopek po uradni dolžnosti. Seveda je ugotavljanje začasne zadržanosti od pobude dalje prenešeno na osebnega zdravnika, ker je njegovo odločanje strokovna odločitev v okviru njegovega delokroga. Da gre za postopek, ki je začet na pobudo zavarovanca in je zvezan z zavarovancem, potrjuje dejstvo, da zavarovana oseba nadalje vodi postopek.
pogoji za zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji
Za odločitev ni bistveno, ali tožnik oziroma njegova zakonita zastopnica subjektivno sprejema ali zavrača zdravljenje v Sloveniji. Odločilno je zgolj, ali je zdravljenje, ki ga potrebuje tožnik, v Sloveniji zagotovljeno. V pritožbi tožnik skuša odločitev za odhod v tujino utemeljiti z dejstvom, da mu je bilo zdravljenje zagotovljeno zgolj na abstraktni ravni z navajanjem nestrokovnih razlogov, ki ne morejo izpodbiti argumentiranih dokaznih zaključkov sodišča.
Treba je upoštevati razloge, ki so tožnika vodili v zdravljenje v tujini, in ne morebitnih okoliščin, ki so se spremenile potem, ko je že bila izdana prvostopenjska odločba toženca oziroma, ko je bil poseg v tujini že izveden.
Razlog za zdravljenje v tujini je v pravni sferi zakonite zastopnice tožnika, ne pa v objektivni izčrpanosti zdravljenja v Sloveniji. Odločitev staršev tožnika ni temeljila na objektivnih parametrih, temveč primarno na slutnjah matere, ki pa niso objektivna kategorija. Mati tožnika je pojasnila, da je bilo v Sloveniji pravzaprav vse narobe in bi večino posegov tukaj zavrnila, tudi če bi bili na voljo. Celotno sosledje dogodkov potrdi izkazuje nezaupanje do slovenskega zdravstva, kar vse je predhodilo odločitvi, da tožnika obravnavajo v Izraelu.
ZZVZZ člen 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 64, 64/1, 64/2, 64/3, 72, 259, 259/3.
povračilo stroškov za nakup medicinsko-tehničnih pripomočkov - gibalno ovirana oseba - invalidski voziček - dokazna ocena izvedenskega mnenja - postavitev drugega izvedenca - odločanje po prostem preudarku
Ključno za razsojo je dejansko stanje v času odločanja o novi tožnikovi vlogi za priznanje pravice do medicinskega pripomočka, ne pa razlogi, na podlagi katerih je bil odobren voziček v letu 2015. Glede na prevladujoče kriterije, kot so določeni v Pravilih OZZ po mnenju sodne izvedenke pri tožniku zagotovo ni podane težke telesne okvare. Pri tožniku gre za srednjo telesno prizadetost, kateri pa ustreza predpis vozička na ročni pogon s šifro 0530.
ZPP člen 254, 254/3. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.
delna nezmožnost za delo - postavitev drugega izvedenca - dokazna ocena izvedenskega mnenja - krajši delovni čas
Tudi po presoji pritožbenega sodišča je imelo sodišče prve stopnje v pisno podanem izvedenskem mnenju ter v pisnih dopolnitvah tega mnenja ter v izpovedbi zaslišane sodne izvedenke na naroku strokovno medicinsko dovolj prepričljivo in objektivizirano podlago za zaključek, da pri tožnici v spornem obdobju ni bilo podanih razlogov za popolno nezmožnost za delo, temveč je bila zmožna za delo po 4 ure dnevno, kot je to pravilno odločil toženec.
ZUP člen 66, 263, 263/4. ZDSS-1 člen 81, 81/2, 82, 82/1, 82/1-1.
nadomestilo plače za čas bolniškega staleža - obnova upravnega postopka - rok za obnovo - razveljavitev prvostopenjske sodbe
Kot izhaja iz pritožbenih navedb, bi sodišče prve stopnje moralo zadevo obravnavati po vsebini, ne pa da jo je vrnilo tožencu v ponovno upravno odločanje. V sporni zadevi je bilo sodišče dolžno zgolj presoditi izpodbijani odločbi, torej odločitev toženca, ki je tožnikov predlog za obnovo postopka zavrgel.
ZZVZZ člen 23, 44a. ZZDej člen 1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 25, 25-6.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - priznana metoda zdravljenja
Za odločitev v zadevi ni odločilno, da se je po operaciji tožniku zdravstveno stanje bistveno izboljšalo niti, da v Sloveniji ni primerljivega zdravljenja, ki bi se ga tožnik lahko poslužil. Ključno je, da zdravljenje z matičnimi celicami pri otrocih z avtizmom ni mogoče šteti za "običajno", ampak za alternativno metodo zdravljenja, ki v Sloveniji ni uradno verificirana. Posledično ni podlage v 44.a členu ZZVZZ kot tudi ne v 6. točki 25. člena Pravil OZZ za priznanje pravice do zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov tega zdravljenja.
ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-20, 48, 48/1, 48/1-2, 58, 59. ZPSV člen 4, 11, 11-2. ZDavP-2 člen 3, 3/3, 3/3-2. URS člen 51.
plačilo prispevkov - stalno prebivališče v Republiki Sloveniji
Sodišče prve stopnje je pravilno ugotovilo, da je bil tožnik v relevantnem obdobju vključen v zavarovanje po 20. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ in je bil torej sam dolžan plačati prispevke.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-1, 23/1-2, 23/1-3, 40, 41, 44, 44-2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 190. Konvencija o varstvu človekovih pravic in dostojanstva človeškega bitja v zvezi z uporabo biologije in medicine (Konvencija o človekovih pravicah v zvezi z biomedicino) člen 3.
povrnitev stroškov zdravljenja - potni stroški
Izkazano je, da se tožnica za priznane dneve obravnave ni odločila samovoljno oziroma pravice iz 23. člena ZZZS ni uveljavljala mimo določb zakona, kot to predstavi toženec. Tožnica je imela za te storitve izdane veljavne napotnice, zaradi česar so bile storitve krite iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (44. člen ZZVZZ). Medicinska dokumentacija in odločitev toženca potrjujeta, da je izpolnjen zakonski dejanski stan iz 2. alineje 40. člena ZZVZZ.
ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-6. ZUP člen 139, 144, 144/1, 144/1-2, 145. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 9, 9-4.
lastnost zavarovanca - družbenik in poslovodna oseba - javna evidenca
Kot je sodišče pravilno izpostavilo, gre v primeru zdravstvenega zavarovanja po 15. členu ZZVZZ za obvezno zavarovanje, ki nastane ex lege z vzpostavitvijo pravnega razmerja, ki je podlaga za obvezno zavarovanje. Lastnost zavarovanca na obravnavanem temelju traja od dneva vpisa tožnika kot družbenika in poslovodne osebe družbe v register in vse do dneva izbrisa vsaj enega od teh statusov iz registra. Obvezno zavarovanje družbenika, ki je hkrati poslovodna oseba, je vezano izključno na pravni položaj in s tem na status, zaradi česar je pravilno razlogovanje sodišča, da so obstajali pogoji po 2. točki prvega odstavka 144. člena ZUP.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232, 232/1. ZZVZZ člen 34, 34/2. ZDR-1 člen 116, 116/3.
začasna nezmožnost za delo - razveljavitev prvostopenjske sodbe - datum prenehanja delovnega razmerja
Za odločitev v zadevi je odločilno vprašanje, ali je bila tožnica ne samo v času od 22. 10. 2022 do 21. 11. 2022 temveč tudi po navedenem datumu zaradi bolezni začasno nezmožna za delo. Ne glede na to, da v času po 21. 11. 2022 ni bila vključena v obvezno zdravstveno zavarovanje na podlagi delovnega razmerja, pa bi ugotovitev, ali je bila v spornem obdobju začasno nezmožna za delo, lahko vplivala na odločitev v delovnem sporu glede prenehanja pogodbe o zaposlitvi in delovnega razmerja. Da je pri odločanju o priznanju t. i. "administrativnega staleža" pomembno tudi vprašanje, ali je zavarovanec v zvezi s prenehanjem delovnega razmerja sprožil delovni spor, je pritožbeno sodišče opozorilo tudi že v drugi zadevi.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 146, 232. ZZVZZ člen 35, 35/1.
začasna nezmožnost za delo - samostojni podjetnik - vsebina del
V zadevi ni sporno, da tožnik kot s. p. opravlja tako dejavnost avtokleparja, mehanika in ličarja, kot tudi proizvajalca električne energije. Sodišče prve stopnje je torej presojalo dejansko stanje, kakršno je bilo ugotovljeno v upravnem odločanju. Predmet presoje so bile torej odločbe toženca, pri čemer je bila za odločitev glede začasne nezmožnosti za delo odločilna dejavnost, ki jo je v predsodnem postopku upošteval toženec. Tudi iz predhodno pravnomočno končanih sodnih odločb izhaja, da se je vprašanje začasne nezmožnosti za delo presojalo tudi glede na tožnikovo delo avtokleparja, avtomehanika oziroma avtoličarja. V tem primeru sodišču prve stopnje ni mogoče očitati, da ni pravilno ugotovilo tožnikovega dela.