ZZVZZ člen 23, 26.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 43, 43/1, 43/2, 44, 45.
zdraviliško zdravljenje
Abstraktno predpisana pričakovana povrnitev funkcionalnih sposobnosti ni le medicinska temveč tudi pravna kategorija. Gre za nedoločen pravni pojem, katerega vsebina se prilagaja raznolikim dejanskim okoliščinam življenjskega primera, na katere se nanaša. Tovrstne pravne norme se tako šele soustvarjajo z tipologičnimi razlagalnimi argumenti in na ta način oblikuje pravni standard.
Za interpretacijski argument pri razlagi pričakovane povrnitve funkcionalnih sposobnosti je potrebno upoštevati vse okoliščine vsakokratnega življenjskega primera, vključno s potrebo po vzdrževanju obstoječe funkcionalne sposobnosti. To še zlasti, ko gre za bolezensko stanje, pri katerem preostane zdraviliško zdravljenje edini možni način zdravljenja zavarovane osebe. Vsakršna drugačna interpretacija pogoja iz 44. člena Pravil OZZ bi v okoliščinah konkretnega primera pomenila preprečitev edino možne oblike zdravljenja, popolno izvotlitev pravice do zdraviliškega zdravljenja in s tem neenakopravno obravnavo brez slehernega razumnega razloga. Takšno razlago 44. člena Pravil OZZ je pritožbeno sodišče že zavzelo.
URS člen 50, 50/2, 51, 51/1.. ZZVZZ člen 23, 23/1, 26, 65, 78, 78/1, 80.. ZPacP člen 9, 9/1, 9/2.. ZZDej člen 3, 4.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 158, 158/1, 254.
povrnitev stroškov zdravljenja - zasebnik
Kljub temu, da je tožnica vključena v obvezno zdravstveno zavarovanje, in da gre za operacijo, ki je pravica iz obveznega zavarovanja, sta za pritožbeno rešitev zadeve odločilni zgolj dejstvi, da opravljene zdravstvene storitve niso bile nujne in da so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, ki nima sklenjene koncesijske pogodbe. V takšnih okoliščinah konkretnega primera ni opravičena do povračila stroškov zdravstvenih storitev.
ZZVZZ člen 23, 26.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 44, 45, 48, 48/5, 48/6.
zdraviliško zdravljenje
V petem odstavku 48. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja je določeno, da če zavarovana oseba med zdraviliškim zdravljenjem zboli, se poškoduje ali nastopijo drugi opravičljivi osebni razlogi in ga zato ni mogoče dokončati, se zdraviliško zdravljenje prekine in se lahko nadaljuje v poznejšem roku. Obdobje odloga nadaljevanja zdraviliškega zdravljenja v tem primeru ne sme biti daljše od treh mesecev od izdaje odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja (šesti odstavek 48. člena Pravil).
Citirane določbe ni mogoče razlagati tako, da zavarovana oseba v primeru, da zdraviliškega zdravljenja ne nadaljuje v roku treh mesecev od izdaje odločbe o priznani pravici do zdraviliškega zdravljenja, to pravico v vsakem primeru izgubi, ne glede na trajanje kontraindikacij ali kakršnihkoli drugih objektivnih razlogov, zaradi katerih zavarovana oseba ni mogla nadaljevati zdraviliškega zdravljenja pred potekom treh mesecev.
začasna nezmožnost za delo - odločba imenovanega zdravnika
Tako ZZVZZ, kot tudi Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja določata pravico tako zavarovanca kot tudi njegovega delodajalca, da sodelujeta v postopku v zvezi z ugotavljanjem začasne nezmožnosti za delo. Skladno z 81. členom ZZVZZ lahko poleg zavarovanca tudi delodajalec vloži zahtevo za presojo ocene izbranega osebnega zdravnika, prav tako lahko vloži pritožbo zoper odločbo imenovanega zdravnika. Zoper dokončno odločbo pa je dopustno vložiti tožbo na socialno sodišče. Procesna predpostavka, ki mora biti izpolnjena je torej zgolj dejstvo, da je bila v predsodnem postopku izdana dokončna odločba, zoper dokončno odločbo pa imata možnost vložiti tožbo tako zavarovanec kot tudi delodajalec.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja
Pritožbeno sodišče enako kot že v zadevi Psp 283/2019 poudarja, da je mogoče pravico do zdravljenja v tujini priznati le, če so izpolnjeni kumulativno predpisani pogoji iz 1. odstavka 44. člena ZZVZZ. Med ostalimi torej tudi izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji, ki je nedoločen pravni pojem, saj vnaprej ne predvideva vseh pravnih položajev. Vsebina norme se zato prilagaja raznolikim dejanskim okoliščinam ravnanja in vedenja subjektov, na katere se nanaša. Za interpretacijski argument pravnega standarda o izčrpani možnosti zdravljenja ne zadostuje le dejstvo, da so tudi v Sloveniji zagotovljeni kontrolni pregledi, temveč je potrebno upoštevati vse okoliščine vsakokretnega življenjskega primera, vključno s smiselnostjo pregleda v bolnišnici, ki je izvedla dvakratno transplantacijo jeter in jo je pripravljena izvršiti tudi v tretje pod pogojem kontinuiranega spremljanja pacienta, kot pravilno razloguje sodišče prve stopnje. Ne gre za pretirano ali preširoko razlago pravnega standarda izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, niti širitev pravic, da bi jih na isti način uveljavljali drugi zavarovanci, kot zmotno in zato nesprejemljivo meni tožena stranka.
ZZVZZ člen 44a.. ZPP člen 300, 300/1, 300/2.. OZ člen 190, 190/3, 271.
povrnitev stroškov zdravljenja - neupravičena obogatitev - zdravljenje v tujini - donatorski pravni posli
V sodni praksi pritožbenega sodišča je že bilo zavzeto stališče, da zavod ni razbremenjen plačila stroškov iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja za zavarovanca, ki je imel priznano pravico do napotitve na zdravljenje v tujini samo zato, ker je bil strošek predhodno poravnan iz donatorskih sredstev, zbranih v humanitarni namen. Zavod je brez pogojevanja s tem, da bi stroške zdravljenja v tujini predhodno moral plačati sam zavarovanec, zavarovancu dolžan povrniti stroške za pravnomočno priznano pravico do zdravljenja v tujini. Ko je zdravljenje po predhodni napotitvi opravljeno, namreč ni mogoče šteti, da stroški niso nastali, četudi jih ni v naprej plačal zavarovanec, temveč zanj kdo tretji. Napotitev na zdravljenje v tujino in posledično povračilo stroškov tega zdravljenja je namreč pod zakonskimi pogoji pravica zavarovanca iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Po 44.a členu ZZVZZ ima zavarovanec pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja.
Sodišče samo ni kvalificirano, da bi o vprašanjih s področja medicinske stroke odločalo samo, zato mora vključiti izvedence, ki imajo pri priznavanju oziroma nepriznavanju pravic praviloma odločilno vlogo. Naloga izvedenca je zagotoviti sodniku znanja, ki jih ta nima in brez katerih odločitev o sporu ni mogoča. Izvedenec je na sodnikova navodila vezan, saj je strokovni pomočnik sodišča. Potrebno pa se je izogniti pretiranemu in nekritičnemu zatekanju k izvedencem, saj se lahko zgodi, da sodni izvedenec prevzame vlogo sodnika in v svojih izvedenskih mnenjih podaja odgovore tudi na pravna vprašanja. Bistvena značilnost dokaza z izvedencem je, da sodniku poseduje abstraktna pravila znanosti ali stroke, ki so znana določenemu krogu strokovnjakov. Sodišče označi izvedencu objekt izvedovanja, mu postavlja vprašanja in po potrebi zahteva pojasnila glede danega izvida in mnenja. Mnenje je posledica, ki jo izvedenec z uporabo znanja potegne iz določenih dejstev in ga posreduje sodišču. V končni fazi pa je sodišče tisto, ki naredi določen zaključek in ekspertizo skladno z 8. členom ZPP prosto presoja.
Niti ZZVZZ niti Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja ne dajejo pravne podlage, ki bi tožencu omogočala, da bi v postopkih ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo, zavarovancem nalagal konkretne omejitve pri delu (razen časovne razbremenitve).
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 231, 232, 244.. ZZVZZ člen 81.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - osebni zdravnik - imenovani zdravnik - retrogradni bolniški stalež
Kot je to določeno v 244. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ) so odločbe, izdane s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije za zavarovance in njihove osebne zdravnike obvezne. Osebni zdravnik pri zavarovancu ne more ugotoviti začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena in od izdaje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.
Glede na navedeno določbo se bolniški stalež priznava le za vnaprej. Le izjemoma v primeru, če so izpolnjeni pogoji po 232. členu POZZ, se lahko začasno zadržanost od dela oziroma bolniški stalež prizna za nazaj. Določeno je namreč, da zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe oziroma z dnem, ko ugotovi potrebno po negi ožjega družinskega člana oziroma drug razlog za zadržanost od dela iz 231. člena POZZ. Osebni zdravnik lahko le izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za tri dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost daljšo od treh dni.
Pravna podlaga za izdajo odločbe o obveznosti plačila prispevka je določena v 65. členu ZDavP-2, rok za plačilo prispevka pa je določen v 66. členu citiranega zakona, to je 30 dni od vročitve odločbe. Glede na navedeno ob upoštevanju, da je bil tožnik vključen v obvezno zdravstveno zavarovanje po 20. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, z vključitvijo v obvezno zavarovanje po 15. členu tega zakona pa nastopi tudi obveznost plačila prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje, je tožnik dolžan plačati prispevke za to zavarovanje, kot je bilo odločeno z izpodbijanima odločbama.
OBLIGACIJSKO PRAVO - POGODBENO PRAVO - ZDRAVSTVENO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00031865
ZZVZZ člen 63, 65. ZPP člen 338, 338/1, 338/1-1, 338/1-3, 339, 339/2, 339/2-8, 341, 358.
pogodba o izvajanju programa zdravstvenih storitev - dogovor o plačilu zdravstvenih storitev - splošni dogovor - razlaga pogodbenih določil - izjeme od obveznosti plačila - restriktivna razlaga izjem - absolutna bistvena kršitev določb pravdnega postopka - kršitev pravice stranke do obravnavanja pred sodiščem - neopredelitev do odločilnih dejstev - zmotna uporaba materialnega prava - sprememba izpodbijane sodbe
Sodišče prve stopnje je preširoko razlagalo izjemo plačila rakave CT diagnostike v celoti, saj metodologija obračuna in pogodbena določila, do katerih se ni opredelilo, takšnega zaključka ne potrjujejo. V kolikor bi namen dogovora res bil v celoti izključiti rakavo CT diagnostiko iz pogodbenega plana, bi to moralo biti izrecno določeno. Izjeme glede obveznosti plačil tožene stranke, ki je nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja, ni mogoče razlagati tako široko kot je to storilo sodišče prve stopnje.
ZZVZZ-UPB3 člen 23, 44a.. ZPacP člen 19.. URS člen 51.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 22, 135.
povračilo stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja
Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini po 44.a členu ZZVZZ je treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, šele nato se zavarovanca napoti na zdravljenje v tujino. Tudi povračilo stroškov zdravljenja v tujini je pogojeno z izčrpanjem pogojev s predhodno odobritvijo zdravljenja v tujini. Zavarovanec torej lahko uveljavlja predhodno odobritev oziroma napotitev na zdravljenje v tujino ali pa po že opravljenem zdravljenju v tujini zahteva povračilo stroškov. V obeh primerih se ugotavlja, ali so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Pogoja izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji in pričakovanih rezulatatov zdravljenja sta predpisana kumulativno, torej morata biti za
Izčrpanost možnosti zdravljenja v Sloveniji je pravni standard, ki ga glede na konkretne življenjske primere zapolnjuje sodna praksa. Po sodni praksi se, če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja na razpolago več medicinsko priznanih in enakovrednih metod, šteje, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane le, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. Zavarovanec lahko izbere metodo zdravljenja in zdravstveni zavod, v katerem bo zdravstvene storitve uveljavljal, pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja pa mu zagotavlja le storitve v mejah zakonov in s podzakonskimi predpisi določenih standardov. Po sodni praksi je sicer 135. člen POZZ, torej tudi sedaj veljavni 44.a člen ZZVZZ, treba razlagati v mejah priznanih pravic obveznega zdravstvenega zavarovanja (23. člen ZZVZZ in 22. člen POZZ).
CIVILNO PROCESNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00031227
ZPP člen 339, 339/2, 339/2-8. ZVZD-1 člen 19. ZZVZZ člen 87, 87/1.
regres Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije - regresni zahtevek - poškodba delavca pri delu - povrnitev škode - odgovornost delodajalca - opustitev ukrepov za zagotovitev varnosti in zdravja delavcev - vzročna zveza
Ob nespornem dejstvu za kakšen delovni stroj je šlo, je po presoji pritožbenega sodišča neutemeljen pritožbeni očitek, da bi delavka morala kot povprečno skrben človek vedeti, da se sesalca, če zapelje na kakšno neravnino ali če se ustavi, ne sme poskušati premakniti in da mora vedno nekoga poklicati na pomoč in prenehati opravljati svoje delo. O tem delavka ni bila podučena.
ZZVZZ-UPB3 člen 44c, 44c/1, 44c/1-1, 44c/6.. Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu člen 1.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 135c, 176, 176/1, 176/2, 176/3, 189, 190, 190/1, 191, 228c, 228c/1.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - specialistične preiskave - ambulantno zdravljenje - napotnica - listine v izvirniku
Kljub temu, da mora po 1. odstavku 228.c člena POZZ zahteva za povračilo stroškov vsebovati tudi izvirnik napotnice, povračila stroškov specialističnih ambulantnih storitev v drugi državi članici EU ob izpolnjenih zakonskih pogojih iz 44.c člena ZZVZZ, zgolj zaradi hipotetičnega večkratnega uveljavljanja iste specialistične storitve še v Sloveniji, po stališču pritožbenega sodišča ni dopustno pogojevati s formalno zahtevo po predložitvi izvirnika napotnice. To še zlasti, če napotnica ob izdaji dokončnega upravnega akta zaradi poteka časa sploh ni več veljavna.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja - pravni standard
Pritožbeno sodišče je že zavzelo stališče, da je mogoče pravico do zdravljenja v tujini priznati, če so izpolnjeni vsi, kumulativno predpisani pogoji iz 1. odstavka 44.a člena ZZVZZ. Poleg obstoja bolezni, za katero je potrebno zdravljenje torej tudi pričakovani rezultati in izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji. Pri slednjem pogoju je posebej poudarilo, da gre za dejansko in pravno vprašanje, da tega dela določbe ni mogoče pravilno uporabiti le ob goli jezikovni razlagi, saj je abstraktno opredeljena izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji nedoločen pravni pojem, ki se ga zakonodajalec poslužuje, ko vnaprej ne more predvideti vseh pravnih položajev. Vsebina norme se prilagaja raznolikim dejanskim okoliščinam ravnanja in vedenja subjektov, na katere se nanaša, zato se takšne pravne norme soustvarjajo z tiplogičnimi argumenti, vzorcev vedenja in ravnanja in na ta način izoblikuje pravni standard. Za interpretacijski argument pri razlagi pravnega standarda o izčrpani možnosti zdravljenja ne zadostuje le dejstvo, da so tudi v Sloveniji zagotovljeni kontrolni pregledi po dvakratni transplantaciji jeter. Potrebno je upoštevati vse okoliščine življenjskega primera, vključno s smiselnostjo vsakoletnega kontrolnega pregleda v bolnišnici, ki je izvedla dvakratno transplantacijo jeter in jo je pripravljena izvršiti tudi v tretje, vendar le pod pogojem kontinuiranega spremljanja pacienta. Pri tem ne gre za pretirano, niti preširoko interpretacijo izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, vezane na eventualno bodočo transplantacijo, ne za širitev pravic iz obveznega zavarovanja, da bi lahko tako zagotovilo uveljavljali tudi drugi zavarovanci.
ZZVZZ člen 26, 80, 81.. ZDSS-1 člen 81, 82.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232, 234, 234/1, 241, 241/2.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Zavarovanec je upravičen do odsotnosti z dela zaradi bolezni in upravičen do bolniškega staleža, če zaradi svojega zdravstvenega stanja ni zmožen za delo, kar v skladu s citiranimi predpisi ugotavlja osebni zdravnik oziroma izvedenski organ toženca, to je imenovani zdravnik in v primeru pritožbe, zdravstvena komisija. Zadržanost zavarovanca od dela po 232. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da zavarovanec začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. Zavarovanec je torej začasno nezmožen za delo takrat, ko zaradi zdravstvenega stanja ni zmožen za delo, ki ga opravlja, ugotavlja pa se nezmožnost za delo na podlagi medicinske dokumentacije, ki objektivno izkazuje stanje oziroma delovno zmožnost zavarovanca.
V prvem odstavku 234. člena Pravil je določeno, da če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z ugotovitvijo osebnega zdravnika glede zavarovančeve začasne zadržanosti od dela do 30 dni, lahko v roku 3 delovnih dni od dne, ko sta bila z oceno seznanjena, zahtevata presojo s strani imenovanega zdravnika. Torej je delodajalec v postopku aktivno legitimiran in ne potrebuje soglasja zavarovanca. Odločitev imenovanega zdravnika velja le za naprej, za nazaj pa v izjemnih primerih, določenih v 232. členu Pravil. Pomeni torej, da tudi, če bi imenovani zdravnik ugotovil, da niso obstajali razlogi za začasno zadržanost od dela, bi njegova odločitev veljala le za naprej. Enako velja tudi za zdravstveno komisijo, saj je v drugem odstavku 241. člena Pravil določeno, da če zdravstvena komisija odloči v nasprotju z odločbo imenovanega zdravnika, da niso podani razlogi za zavarovančevo nezmožnost za delo, velja ta odločba za naprej. V tem primeru ni mogoče odpraviti že uveljavljene zadržanosti od dela.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 135a, 136, 225, 225/1, 225/2.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - kontrolni pregled
Čeprav med strankama ni bilo sporno, da je bil tožnik v tujini na zahtevni operaciji oziroma zdravljenju v tujini, je sodišče prve stopnje ne glede na takšno določbo (drugi odstavek 225. člena POZZ), ker je bilo poleg prvega kontrolnega pregleda sporno še vprašanje fizioterapije, pravilno postopalo, ko je dejansko stanje o tem in drugih strokovno medicinskih vprašanjih, razčiščevalo še z izvedencem.
V mnenju sodnega izvedenca je imelo dovolj strokovno prepričljive podlage za zaključek, da so bile možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, da je tožnik upravičen do prvega kontrolnega pregleda v tujini in da tedaj opravljena fizioterapija sodi v prvi kontrolni pregled ter utemeljeno tožnikovemu tožbenemu zahtevku ugodilo.
Kaj sodi v prvi kontrolni pregled v predpisih ni določeno, zaradi česar je razčiščevanje tega vprašanja stvar posamezne zadeve in okoliščin konkretnega primera.
Začasna nezmožnost za delo zaradi bolezni je ocenjevana na delovno mesto računovodkinje, ki ga tožnica opravlja v dejavnosti s. p. in gospodarski družbi. Gre za lahko, razgibano delo, brez vsiljenega tempa in ritma, ki si ga za doseganje učinkovitosti lahko narekuje sama, med delom lahko počiva, si delovne obveznosti organizira tako kot zmore in ni izpostavljenosti večjim tveganjem infekcijam in poškodbam. Ob opisanih pogojih dela, obremenitvah in tveganjih po oceni fakultetne komisije ulkusna razjeda goleni ni razlog za popolno začasno nezmožnost za delo.
Do vprašanja povrnitev stroškov zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri zasebniku (pri izvajalcu, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost) se je v več zadevah opredelilo že pritožbeno sodišče. Vrhovno sodišče RS pa se je do tega vprašanja opredelilo v zadevi VIII Ips 273/2017 z dne 15. 5. 2018. Revizijsko sodišče ugotavlja, da v materialnih predpisih ni podlage za povračilo stroškov zdravstvenega posega, opravljene v samoplačniški ambulanti.
Glede na veljavno materialno pravo, tožnik, ki je zdravstvene storitve uveljavljal pri zasebnem izvajalcu v Sloveniji, ki za opravljene zdravstvene storitve nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom, ni upravičen do povračila stroškov.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 259, 259/3.
povrnitev stroškov zdravljenja
Sodišče prve stopnje je pravilno zaključilo, da tožnikovo oralno zdravje ni bilo takšno, da bi bilo po mnenju izvedencev implantološko podprto protetično zdravljenje za tožnika strokovno utemeljeno in utemeljeno štelo, da sta izpodbijani odločbi pravilni in zakoniti. Pravilno je štelo, da lahko sodišče v zadevah, glede katerih je upravnemu organu podeljeno pooblastilo odločanja po prostem preudarku, preizkusi le, ali je upravni organ prekoračil meje prostega preudarka in ali ga je uporabil na način, za katerega je pooblastilo dano. Toženec je tudi po prepričanju pritožbenega sodišča pri zavrnitvi tožnikove zahteve pravilno izhajal iz namena prostega preudarka, torej da se v izjemnih primerih prizna pravica, ki ni predpisana v zakonu ali Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sodišče prve stopnje in pred tem toženec, je pravilno ugotovilo, da tožnikovo zdravstveno stanje ni izjemno, za katero mu ne bi bilo mogoče zagotoviti ustrezne zoboprotetične oskrbe v skladu s Pravili.
ZZVZZ-UPB3 člen 23, 26.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 43, 44, 45, 45/1, 45/1-3.
zdraviliško zdravljenje
V 3. točki 1. odstavka 45. člena POZZ so opredeljena stanja pri poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu, pri katerih je indicirano zdraviliško zdravljenje. Kot pravilno opozarja toženec v pritožbi, so stanja, pri katerih je indicirano zdraviliško zdravljenje, v 45. členu POZZ določena taksativno. Pravico je torej mogoče priznati le, če je podano katero od teh taksativno določenih bolezenskih stanj.
Vendar je v okoliščinah konkretnega primera, ko je artroskopski poseg na kolku identičen posegu na rami - stabilizacijska operacija ramena s šivanjem rotatorne manšete, za katerega je po 8. alineji 3. točke 1. odstavka 45. člena POZZ zdraviliško zdravljenje indicirano, mogoče pravilno zaključiti le, da je pri tožniku zdraviliško zdravljenje indicirano.