ZZVZZ člen 23, 26.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 44, 45, 49, 49/1, 49/1-2.
zdraviliško zdravljenje - rehabilitacija
„Celostna medicinska rehabilitacija“ je v konkretnem primeru materialno pravni standard, za zapolnitev katerega je potrebno tudi znanje medicinske stroke. Kadar je pravni termin opredeljen kot nedoločen pravni pojem, ki vnaprej ne predvideva vseh pravnih položajev, je potrebno vsebino norme prilagajati raznolikim dejanskim okoliščinam ravnanja in vedenja subjektov, na katere se nanaša. Na ta način se izoblikuje pravni standard. Ker sodišče samo ni kvalificirano, da bi o vprašanjih s področja medicinske stroke odločalo samo, mora vključiti izvedence. Naloga izvedencev je zagotoviti sodniku znanje, ki ga ta nima in brez katerih odločitev v sporu ni mogoča. Izvedenec v mnenju dejstvo oceni iz stališča svoje stroke in da odgovore na postavljena vprašanja.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - specialistični pregledi - bolnišnično zdravljenje
Predhodna odobritev zavoda ni pogoj za povračilo stroškov zdravljenja v tujini za opravljeno ambulantno oziroma nebolnišnično zdravljenje.
V tožnikovem primeru ni šlo za ambulantno zdravljenje, saj je tožnik po opravljenem posegu moral ostati v bolnišnici. Ni šlo torej za dnevni hospital oziroma za dnevno obravnavo oziroma preglede pri specialistih. Opravljena je bila zahtevnejša operacija, ki je zahtevala, da je tožnik prenočil v bolnišnici. Upoštevaje navedeno tudi po stališču pritožbenega sodišča niso izpolnjeni pogoji po določbi 1. alineje prvega odstavka 44. c člena ZZVZZ za povrnitev stroškov, ki so nastali tožniku zaradi zdravstvenega posega na Hrvaškem.
V primeru, ko gre za bolnišnično zdravljenje je potrebno, da je predhodno, torej pred zdravstvenim posegom izdana odločba zavoda o predhodni odobritvi. Tožnik ni dokazal, da bi pri toženi stranki vložil vlogo za predhodno odobritev. Iz spisa izhaja zgolj vloga za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v tujini, ki pa je bila vložena šele 4. 5. 2018, torej po že opravljenem posegu.
Prvi odstavek 86. člena ZZVZZ določa, da ima tožnica pravico zahtevati povrnitev povzročene škode od zavarovalnice, pri kateri ima tisti, ki je s prometnim sredstvom povzročil okvaro zdravja ali smrt zavarovane osebe, sklenjeno obvezno avtomobilsko zavarovanje.
DELOVNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00034390
ZDR-1 člen 137. ZZVZZ člen 34, 34/3. OZ člen 190, 190/3.
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) - refundacija nadomestila plače - začasna nezmožnost za delo delavca - zahtevek delodajalca za povračilo nadomestil za bolniško odsotnost za nazaj - nadomestilo plače za čas odsotnosti zaradi bolezni - dvakratno plačilo - sodba delovnega sodišča - vzpostavitev delovnega razmerja za nazaj - odpadla podlaga - neupravičena pridobitev
Ne drži navedba, da bi moralo sodišče prve stopnje pri presoji utemeljenosti zahtevka upoštevati, da bi tožeča stranka mogla in morala v sporu o nezakonitosti odpovedi pogodbe o zaposlitvi uveljavljati znižanje svojih obveznosti za nadomestila, ki jih je njen delavec prejel od tožene stranke in je torej v posledici opustitve tožeče stranke ta del izostal iz izreka sodbe delovnega sodišča. V razveljavitvenem sklepu I Cpg 224/2017 z dne 21. 6. 2018 je višje sodišče izpostavilo, da je v primeru, ko izrek pravnomočne sodbe delovnega sodišča ni vseboval upravičenja tožeči stranki, da odšteje že izplačana nadomestila s strani tožene stranke, tožeča stranka nedvomno izpolnila nekaj, kar je bila tudi dolžna plačati. Četudi torej tožeča stranka ugovora znižanja njenih obveznosti v sodbi delovnega sodišča ni uveljavljala in do njega v izreku sodbe delovnega sodišča ni prišlo, to tožene stranke ne more razbremeniti njene odgovornosti povračila izplačanega nadomestila tožeči stranki, katere podlaga je neposredno v zakonu. Zakonodaja namreč te opustitve ne sankcionira z izgubo delodajalčeve pravice, zato ta okoliščina ne more biti pravno relevantna.
Glede argumenta, da bi tožena stranka v primeru ugoditve tožbenemu zahtevku nadomestilo izplačala dvakrat, pa je višje sodišče v omenjenem razveljavitvenem sklepu tudi že pojasnilo, da s takšnim izplačilom tožena stranka ne bi bila oškodovana, saj je z vzpostavitvijo delovnega razmerja za nazaj odpadla podlaga, da tožena stranka delavcu izplača nadomestilo na podlagi tretjega odstavka 34. člena ZZVZZ in bi zavod nakazana nadomestila na podlagi tretjega odstavka 190. člena OZ lahko terjal nazaj.
ZZVZZ člen 44a, 44a/1, 44a/2.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 135a, 135a/1.
zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja
Pritožba pravilno izpostavlja, da je Vrhovno sodišče RS že sprejelo tudi načelno stališče, da se v primeru, če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih metod, šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. Pritožba prav tako pravilno izpostavlja stališče Vrhovnega sodišča RS, da pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja ne zagotavlja uporabniku tudi trenutnih vrhunskih dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov. Po prepričanju pritožbenega sodišča pa oba navedena standarda, torej izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, kot tudi zagotavljanje trenutnih vrhunskih dosežkov medicinske znanosti in tehnike, ni mogoče uporabiti v absolutnem smislu, ne glede na okoliščine konkretnega primera.
OBLIGACIJSKO PRAVO - ZDRAVSTVENA DEJAVNOST - ZDRAVSTVENO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00033175
ZZVZZ člen 23, 23/1, 63, 63/1, 63/2, 64, 64/1, 65, 65/2, 65/3, 69, 78, 78/1. ZZDej člen 3, 3/2, 4, 31, 38, 38/1, 42, 44, 44f, 44f/3. ZPacP člen 9, 9/2. OZ člen 20, 22, 22/3, 24, 623, 623/2. URS člen 51.
javno zbiranje ponudb - vabilo k dajanju ponudb - neizbrani ponudnik - sklenitev pogodbe - koncesija - javna služba - financiranje iz javnih sredstev - obvezno zdravstveno zavarovanje - odškodnina - pogodba o izvajanju programa zdravstvenih storitev - zdravstvena dejavnost - zdravstveno varstvo - izvajalec zdravstvene dejavnosti - zasebna zdravstvena dejavnost
Razpis tožene stranke ima pravne značilnosti vabila k dajanju ponudb (tretji odstavek 22. člena oziroma 24. člen oziroma drugi odstavek 623. člena OZ). V primeru takšnega razpisa pa neizbrani udeleženec ne more zahtevati, da razpisnik z njim sklene pogodbo (upoštevaje pravice naročnika in položaj ponudnika), niti ne more izpodbijati razpisnikove odločitve, temveč lahko zahteva zgolj povrnitev morebitne škode v obliki stroškov, ki so mu nastali z udeležbo na razpisu (prim. institut pogajanj, 20. člen OZ). Javna zdravstvena služba obsega zdravstvene storitve, katerih trajno in nemoteno opravljanje zagotavljajo v javnem interesu država in lokalne skupnosti in ki se, temelječe na načelu solidarnosti, v skladu s predpisi, ki urejajo zdravstveno varstvo in zdravstveno zavarovanje, zagotavljajo kot pravice obveznega zdravstvenega zavarovanja (katerega nosilec je ZZZS - tožena stranka) ter se v celoti ali deloma financirajo iz javnih sredstev, predvsem iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (drugi odstavek 3. člena in 4. člen ZZDej ter 69. člen ZZVZZ). Zasebna zdravstvena dejavnost pa obsega zdravstveno dejavnost, ki se financira po tržnih načelih iz sredstev uporabnikov zdravstvenih storitev ali preko njihovih zavarovalnic. Te storitve izvajalci zdravstvene dejavnosti lahko izvajajo na pridobiten način (prvi odstavek 38. člena ZZDej). Tožena stranka lahko zato financira le tiste izvajalce zdravstvenih storitev, ki so vključeni v mrežo izvajalcev javne zdravstvene službe (prvi odstavek 64. člena ter 69. člen ZZVZZ).V to mrežo so vključeni tako javni izvajalci kot tudi zasebniki, ki imajo koncesijo. Pridobitev koncesije torej pomeni vključitev v mrežo javne zdravstvene službe in s tem financiranje koncesijske dejavnosti iz javnih sredstev (prvi odstavek 4. in 41. člena ter tretji odstavek 44.f člena ZZDej).
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232, 232/1.. ZZVZZ člen 34, 34/3.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - poškodba pri delu - prenehanje delovnega razmerja
Na podlagi prvega odstavka 232. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila) zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. Glede na to, da je tožniku že med trajanjem začasne nezmožnosti za delo prenehalo delovno razmerje, je za odločitev v zadevi bistvena tudi določba tretjega odstavka 34. člena ZZVZZ, kjer je določeno, da če je zadržanost od dela posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, pripada zavarovancu nadomestilo tudi po prenehanju delovnega razmerja, in sicer dokler ni spet zmožen za delo. Tožnik očitno uveljavlja ugotovitev začasne nezmožnosti za delo zaradi priznanja pravice do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela. Glede na že omenjeno določbo pa v primeru, kot je predmetni, nadomestilo pripada le v primeru, če bi bila ugotovljena začasna nezmožnost za delo zaradi posledic poškodbe pri delu. Tožnikov pravni interes je torej izkazan le v primeru ugotovitve, da je začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu, saj bi bil le v tem primeru upravičen do nadomestila.
ZZVZZ člen 26, 44c.. URS člen 51.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 177, 177/2.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - ambulantno zdravljenje - napotnica
Pravica do zdravljenja v tujini je v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotovljena le v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov, potrebno pa jo je uveljavljati po predpisanem postopku. Šele uveljavitev Direktive 2011/24/EU je omogočila slovenskemu zavarovancu gibanje in iskanje zdravstvenih storitev v tujini tudi v zasebnem sektorju pod določenimi pogoji, pri čemer direktiva ne posega v organizacijo javnih sistemov. Zakonodajalec ostro loči med upravičenjem zasebnega in socialno zavarovanega pacienta. To se odraža v številnih določenih omejitvah za socialno zavarovanega pacienta. Neomejeno uveljavljanje pravic ima zgolj zasebni pacient, če je seveda pripravljen plačati. Bistvo je, da socialno zavarovan pacient ne more po lastni presoji uveljavljati zdravljenja na način kot si ga želi. V primerih načrtovanega zdravljenja v tujini je vedno potrebna napotitev na zdravljenje v tujino v skladu z določbami nacionalnega prava. Sodišče EU je že ugotovilo, da je dopustno, da nacionalna zakonodaja, predpisuje za zdravljenje v drugi državi članici izdajo predhodnega dovoljenja, ko je mogoče to oviro objektivno utemeljiti in s tem upravičiti. V slovenskem sistemu zdravstvenega zavarovanja se slednje odraža v vezanosti na napotnico, ki jo izda izbrani osebni zdravnik ali napotni zdravnik. Le-ta je časovno omejena, pri čemer je časovna veljavnost odvisna od vrste storitve, za katero je bila izdana.
Ob dejstvu, da je bila napotnica uporabljena 5. 10. 2016 in da je bila izdana za obdobje treh mesecev, je tožeča stranka dne 19. 4. 2018 poseg opravila v vlogi zasebnika samoplačnika, saj ni imela veljavne napotnice, da bi lahko zahtevala tudi povračilo stroškov na podlagi 44. c člena ZZVZZ.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00035817
ZZVZZ člen 87. ZVZD-1 člen 5, 5/1, 9, 9-3. ZPP člen 8, 339, 339/2, 339/2-8, 339/2-15.
zahtevek zavoda za zdravstveno zavarovanje zoper delodajalca - regresni zahtevek - povrnitev škode - stroški zdravljenja - nadomestilo plače - nesreča pri delu - delo na višini - padec delavca - varstvo pri delu - odgovornost delodajalca - očitek protispisnosti - dokazna ocena - pravno relevantna dejstva - neizvedba dokaza - obrazloženost zavrnitve dokaznega predloga - postavitev izvedenca - trditveno breme - pomanjkljiva trditvena podlaga
Sprejete dokazne ocene tožeča stranka ne more izpodbiti s sklicevanjem na vprašalnik o poškodbi, ki ga je dne 5. 9. 2016 izpolnil poškodovani delavec (zavarovanec) in v katerem je ta navedel, da je padel z višine treh metrov. Po presoji pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje na podlagi celovite dokazne ocene vseh izvedenih dokazov pravilno presodilo, da je delavec padel z višine enega metra in pol, saj so to potrdili vsi ostali izvedeni dokazi. Tako tudi ni mogoče spregledati, da takšna višina izhaja iz listin v spisu, ki so bile sestavljene neposredno po samem škodnem dogodku, med tem ko je bil vprašalnik o poškodbi sestavljen več kot leto dni kasneje. Navedbe tožeče stranke v pritožbi, da je višino padca v tej listini naknadno vpisal zavarovanec sam, kar je na zaslišanju tudi priznal, skrbno in vestno sprejete dokazne ocene ne morejo izpodbiti. Pravno relevantno dejstvo v tem sporu je namreč zgolj ugotovitev prave višine, s katere je poškodovani delavec padel, ne pa okoliščine in razlogi poškodovanega delavca za nepravilno navedbo. Neutemeljen je zato očitek sodišču prve stopnje, da ni dalo končnega odgovora, saj se je to do pravno relevantnega dejstva določno opredelilo.
Pritožbeni očitek o kršitvi določb pravdnega postopka iz 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP ni utemeljen. Iz pritožbenega očitka je mogoče razbrati, da pritožnica meni, da sodišče prve stopnje ni dalo zadostne teže določenemu dokazu, to je obrazcu R8, saj je delavec višino padca 3 m na ta obrazec naknadno vpisal sam. Tožeča stranka s temi pritožbenimi navedbam dejansko ne uveljavlja zgoraj navedene kršitve določb postopka, saj niti ne trdi, da bi bilo podano nasprotje med tem, kar se o vsebini listin oziroma zapisnikov o izvedbi dokazov ali prepisov zvočnih posnetkov navaja v razlogih sodbe in med samimi temi listinami, zapisniki oziroma prepisi, pač pa napada dokazno oceno sodišča prve stopnje, s tem pa ugotovljeno dejansko stanje. Ta pritožbeni očitek pa je pritožbeno sodišče že presojalo in ga kot neutemeljenega zavrnilo.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - poškodba pri delu
Ugotovitev začasne nezmožnosti za delo pomeni ugotovitev pravno relevantnega dejstva, ki je odločilno v zvezi s priznanjem pravice do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela. ZZVZZ v 28. členu določa, kdo ima pravico do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela. V primeru zavarovanja po podlagah, kot je bil v spornem obdobju zavarovan tožnik, pa zakon ne daje pravice do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela. V tem primeru tožnik niti ne izkazuje pravnega interesa za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo. Posledično to pomeni, da sodišče utemeljeno ni razčiščevalo dejansko stanje v smeri, ali je bil v spornem obdobju začasno nezmožen za delo.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja
Pritožbeno sodišče, kot že v zadevi Psp 283/2019 z dne 30. 1. 2020, opozarja, da je mogoče pravico do zdravljenja v tujini priznati le, če so izpolnjeni kumulativno predpisani pogoji iz prvega odstavka 44. a člena ZZVZZ. Pogoj "izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji" je nedoločen pravni pojem, saj vnaprej ne predvideva vseh pravnih položajev. Vsebina norme se zato prilagaja raznolikim dejanskim okoliščinam ravnanja in vedenja subjektov, na katere se nanaša. Za interpretacijski argument pravnega standarda o izčrpanosti možnosti zdravljenja ne zadostuje le dejstvo, da je tudi v Sloveniji zagotovljena takšne vrste operacija, temveč je potrebno upoštevati vse okoliščine vsakokratnega življenjskega primera.
zdravljenje v tujini - povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja
Pravico do zdravljenja v tujini je mogoče priznati le, če so izpolnjeni kumulativno predpisani pogoji iz prvega odstavka 44. člena ZZVZZ, med ostalim tudi izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji, ki je nedoločen pravni pojem, saj vnaprej ne predvideva vseh pravnih položajev. Pri pogoju izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji gre za dejansko in pravno vprašanje, pri čemer tega dela določbe ni mogoče pravilno uporabiti zgolj ob goli jezikovni razlagi. Abstraktno opredeljena izčrpanost možnost zdravljenja v Sloveniji je nedoločen raztegljiv pravni pojem, ki se ga zakonodajalec poslužuje, ko vnaprej ne more predvideti vseh pravnih položajev. Vsebine norme se prilagajajo raznolikim dejanskim okoliščinam ravnanja in vedenja subjektov, ki jih naslavlja. Takšen del pravne norme se zato šele soustvarja, s t. im. tipologičnim argumentom vzorcev vedenja in ravnanja in na ta način izoblikuje pravni standard. Za interpretacijski argument pri razlagi pravnega vprašanja o izčrpani možnosti zdravljenja tako ne zadostuje ugotovitev, da je bila tudi v Sloveniji zagotovljena enakovredne metode, temveč je potrebno upoštevati vse okoliščine vsakokratnega življenjskega primera, vključno s specifičnimi okoliščinami zdravstvenega stanja konkretnega zavarovanca.
ZZVZZ člen 80.. ZPacP člen 54.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 169, 169-2.
osebni zdravnik - izbira izvajalca zdravstvene oskrbe
Če pride med pacientom in zdravnikom do nepremostljivih nesoglasij, kot v konkretnem primeru, je jasno, da osebni zdravnik ne more uspešno in odgovorno opravljati svojih nalog.
Zavarovane osebe imajo poleg pravic v okviru uveljavljanja zdravstvenih storitev tudi dolžnosti, kot jih določa 54. člen ZPacP. Torej, da je obziren in spoštljiv do zasebnosti in drugih pravic pacientov do zdravstvenih delavcev in zdravstvenih sodelavcev ter je tudi dolžan spoštovati objavljene urnike, hišni red in opisane organizacijske postopke izvajalcev zdravstvene dejavnosti. Sodišče prve stopnje je povsem utemeljeno zaključilo, da sta izpodbijani odločbi pravilni in zakoniti, saj sta izkazana oba pogoja po 2. točki 169. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja za zamenjavo osebnega zdravnika.
ZZVZZ člen 23, 26.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 43, 43/1, 43/2, 44, 45.
zdraviliško zdravljenje
Abstraktno predpisana pričakovana povrnitev funkcionalnih sposobnosti ni le medicinska temveč tudi pravna kategorija. Gre za nedoločen pravni pojem, katerega vsebina se prilagaja raznolikim dejanskim okoliščinam življenjskega primera, na katere se nanaša. Tovrstne pravne norme se tako šele soustvarjajo z tipologičnimi razlagalnimi argumenti in na ta način oblikuje pravni standard.
Za interpretacijski argument pri razlagi pričakovane povrnitve funkcionalnih sposobnosti je potrebno upoštevati vse okoliščine vsakokratnega življenjskega primera, vključno s potrebo po vzdrževanju obstoječe funkcionalne sposobnosti. To še zlasti, ko gre za bolezensko stanje, pri katerem preostane zdraviliško zdravljenje edini možni način zdravljenja zavarovane osebe. Vsakršna drugačna interpretacija pogoja iz 44. člena Pravil OZZ bi v okoliščinah konkretnega primera pomenila preprečitev edino možne oblike zdravljenja, popolno izvotlitev pravice do zdraviliškega zdravljenja in s tem neenakopravno obravnavo brez slehernega razumnega razloga. Takšno razlago 44. člena Pravil OZZ je pritožbeno sodišče že zavzelo.
URS člen 50, 50/2, 51, 51/1.. ZZVZZ člen 23, 23/1, 26, 65, 78, 78/1, 80.. ZPacP člen 9, 9/1, 9/2.. ZZDej člen 3, 4.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 158, 158/1, 254.
povrnitev stroškov zdravljenja - zasebnik
Kljub temu, da je tožnica vključena v obvezno zdravstveno zavarovanje, in da gre za operacijo, ki je pravica iz obveznega zavarovanja, sta za pritožbeno rešitev zadeve odločilni zgolj dejstvi, da opravljene zdravstvene storitve niso bile nujne in da so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, ki nima sklenjene koncesijske pogodbe. V takšnih okoliščinah konkretnega primera ni opravičena do povračila stroškov zdravstvenih storitev.
ZZVZZ člen 23, 26.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 44, 45, 48, 48/5, 48/6.
zdraviliško zdravljenje
V petem odstavku 48. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja je določeno, da če zavarovana oseba med zdraviliškim zdravljenjem zboli, se poškoduje ali nastopijo drugi opravičljivi osebni razlogi in ga zato ni mogoče dokončati, se zdraviliško zdravljenje prekine in se lahko nadaljuje v poznejšem roku. Obdobje odloga nadaljevanja zdraviliškega zdravljenja v tem primeru ne sme biti daljše od treh mesecev od izdaje odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja (šesti odstavek 48. člena Pravil).
Citirane določbe ni mogoče razlagati tako, da zavarovana oseba v primeru, da zdraviliškega zdravljenja ne nadaljuje v roku treh mesecev od izdaje odločbe o priznani pravici do zdraviliškega zdravljenja, to pravico v vsakem primeru izgubi, ne glede na trajanje kontraindikacij ali kakršnihkoli drugih objektivnih razlogov, zaradi katerih zavarovana oseba ni mogla nadaljevati zdraviliškega zdravljenja pred potekom treh mesecev.
začasna nezmožnost za delo - odločba imenovanega zdravnika
Tako ZZVZZ, kot tudi Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja določata pravico tako zavarovanca kot tudi njegovega delodajalca, da sodelujeta v postopku v zvezi z ugotavljanjem začasne nezmožnosti za delo. Skladno z 81. členom ZZVZZ lahko poleg zavarovanca tudi delodajalec vloži zahtevo za presojo ocene izbranega osebnega zdravnika, prav tako lahko vloži pritožbo zoper odločbo imenovanega zdravnika. Zoper dokončno odločbo pa je dopustno vložiti tožbo na socialno sodišče. Procesna predpostavka, ki mora biti izpolnjena je torej zgolj dejstvo, da je bila v predsodnem postopku izdana dokončna odločba, zoper dokončno odločbo pa imata možnost vložiti tožbo tako zavarovanec kot tudi delodajalec.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja
Pritožbeno sodišče enako kot že v zadevi Psp 283/2019 poudarja, da je mogoče pravico do zdravljenja v tujini priznati le, če so izpolnjeni kumulativno predpisani pogoji iz 1. odstavka 44. člena ZZVZZ. Med ostalimi torej tudi izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji, ki je nedoločen pravni pojem, saj vnaprej ne predvideva vseh pravnih položajev. Vsebina norme se zato prilagaja raznolikim dejanskim okoliščinam ravnanja in vedenja subjektov, na katere se nanaša. Za interpretacijski argument pravnega standarda o izčrpani možnosti zdravljenja ne zadostuje le dejstvo, da so tudi v Sloveniji zagotovljeni kontrolni pregledi, temveč je potrebno upoštevati vse okoliščine vsakokretnega življenjskega primera, vključno s smiselnostjo pregleda v bolnišnici, ki je izvedla dvakratno transplantacijo jeter in jo je pripravljena izvršiti tudi v tretje pod pogojem kontinuiranega spremljanja pacienta, kot pravilno razloguje sodišče prve stopnje. Ne gre za pretirano ali preširoko razlago pravnega standarda izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, niti širitev pravic, da bi jih na isti način uveljavljali drugi zavarovanci, kot zmotno in zato nesprejemljivo meni tožena stranka.
ZZVZZ člen 44a.. ZPP člen 300, 300/1, 300/2.. OZ člen 190, 190/3, 271.
povrnitev stroškov zdravljenja - neupravičena obogatitev - zdravljenje v tujini - donatorski pravni posli
V sodni praksi pritožbenega sodišča je že bilo zavzeto stališče, da zavod ni razbremenjen plačila stroškov iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja za zavarovanca, ki je imel priznano pravico do napotitve na zdravljenje v tujini samo zato, ker je bil strošek predhodno poravnan iz donatorskih sredstev, zbranih v humanitarni namen. Zavod je brez pogojevanja s tem, da bi stroške zdravljenja v tujini predhodno moral plačati sam zavarovanec, zavarovancu dolžan povrniti stroške za pravnomočno priznano pravico do zdravljenja v tujini. Ko je zdravljenje po predhodni napotitvi opravljeno, namreč ni mogoče šteti, da stroški niso nastali, četudi jih ni v naprej plačal zavarovanec, temveč zanj kdo tretji. Napotitev na zdravljenje v tujino in posledično povračilo stroškov tega zdravljenja je namreč pod zakonskimi pogoji pravica zavarovanca iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Po 44.a členu ZZVZZ ima zavarovanec pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja.
Sodišče samo ni kvalificirano, da bi o vprašanjih s področja medicinske stroke odločalo samo, zato mora vključiti izvedence, ki imajo pri priznavanju oziroma nepriznavanju pravic praviloma odločilno vlogo. Naloga izvedenca je zagotoviti sodniku znanja, ki jih ta nima in brez katerih odločitev o sporu ni mogoča. Izvedenec je na sodnikova navodila vezan, saj je strokovni pomočnik sodišča. Potrebno pa se je izogniti pretiranemu in nekritičnemu zatekanju k izvedencem, saj se lahko zgodi, da sodni izvedenec prevzame vlogo sodnika in v svojih izvedenskih mnenjih podaja odgovore tudi na pravna vprašanja. Bistvena značilnost dokaza z izvedencem je, da sodniku poseduje abstraktna pravila znanosti ali stroke, ki so znana določenemu krogu strokovnjakov. Sodišče označi izvedencu objekt izvedovanja, mu postavlja vprašanja in po potrebi zahteva pojasnila glede danega izvida in mnenja. Mnenje je posledica, ki jo izvedenec z uporabo znanja potegne iz določenih dejstev in ga posreduje sodišču. V končni fazi pa je sodišče tisto, ki naredi določen zaključek in ekspertizo skladno z 8. členom ZPP prosto presoja.
Niti ZZVZZ niti Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja ne dajejo pravne podlage, ki bi tožencu omogočala, da bi v postopkih ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo, zavarovancem nalagal konkretne omejitve pri delu (razen časovne razbremenitve).