Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 113, 113/6, 259, 259/3.
pravica do medicinsko tehničnega pripomočka
Obvezni sistem zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji zagotavlja medicinsko tehnične pripomočke iz nadstandardnih materialov le, ko se ne da z enakim materialom doseči bolj ali manj enakega rezultata. Toženec povsem spregleda, da je (subjektivni) občutek, ki ga je tožnica imela pri predhodnem preizkusu opornice, sestavni del strokovne ocene o najbolj ustreznem medicinsko tehničnem pripomočku. Tožničin (subjektivni) občutek, ki je vplival na oblikovanje ocene pri izbiri ustrezne ortoze, ne zasleduje pravno neupoštevne afinitete do dražjega materiala, temveč gre za zasledovanje pravno priznanega cilja, ki je predmet strokovne presoje zdravstvene stroke.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.. ZPP člen 254, 254/3, 286b, 287, 287/2.
začasna nezmožnost za delo - III. kategorija invalidnosti - lažja telesna poškodba - zahteva po postavitvi novega izvedenca - izvedensko mnenje
Sodišče prve stopnje se je utemeljeno naslonilo na prepričljivo izvedensko mnenje sodne izvedenke, da bolečin tožnice v spornem času ni mogoče pripisati poškodbi, ki jo je utrpela v prometni nesreči dne 27. 1. 2019. Od 16. 2. 2019 dalje tako ni bilo več zdravstvenih razlogov, ki bi utemeljevali ugotovitev, da je tožnica v celoti začasno nezmožna za delo zaradi poškodbe po tretji osebi izven dela. Posledično je sodišče prve stopnje tudi utemeljeno zavrnilo dokazovanje z novim sodnim izvedencem. Svojo odločitev je skladno z drugim odstavkom 287. člena ZPP tudi ustrezno obrazložilo. Presodilo je, da ni nastala procesna situacija iz tretjega odstavka 254. člena ZPP in je že z dopolnitvijo mnenja in z zaslišanjem izvedenke odpravilo vsakršen dvom v pravilnost izvedenskega mnenja.
Neutemeljene so pritožbene navedbe, da bi moral biti tožnik glede na zahtevno operacijo glave upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Glede na stališče vrhovnega sodišča v zadevi VIII Ips 41/2020 so stanja, pri katerih je indicirano zdraviliško zdravljenje, v 45. členu Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ) določena taksativno. Gre za zaključen krog stanj, pri katerih je zavarovanec upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Izven obsega določena v 45. členu POZZ sodišče niti s pomočjo sodnega izvedenca ne more odločati.
vročitev odločbe - pravočasnost pritožbe - fikcija vročitve - razveljavitev sklepa - začasna nezmožnost za delo
Za odločitev je bistveno, ali je bila vročitev odločbe imenovanega zdravnika z dne 11. 11. 2020 opravljena skladno z določbami ZUP, konkretno določbo 87. člena. Kot je navedlo Ustavno sodišče RS v odločbi Up-436/15 z dne 22. 3. 2017, je vročanje pomemben procesni inštitut, saj je od njegove pravilnosti odvisno varstvo pravic v postopkih, ki so kakorkoli vezane na določen rok, npr. do pravnega sredstva, če je pisanje odločba, zoper katero je mogoča pritožba v določenem roku, kot v konkretnem primeru.
Sodišče prve stopnje okoliščin vročanja sporne odločbe imenovanega zdravnika z dne 11. 11. 2020 ni ugotavljalo in ni izvedlo s strani tožnika predlaganega dokaza v zvezi z resničnostjo podatkov iz "obvestila organu o vročitvi".
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov - zavrženje zahteve
Pritožba pravilno navaja, da o zahtevi za povračilo stroškov že opravljenega zdravljenja v tujini še ni bilo nikoli odločeno. S predhodnimi odločbami, tudi z odločbo z dne 14. 9. 2018, je bilo odločeno o upravičenosti do zdravljenja v tujini na stroške tožene stranke, ne pa o povračilu stroškov zdravljenja. Zato ni nobene podlage za zavrženje tožničine zahteve, ker ni izpolnjen dejanski stan iz 129. člena ZUP.
Napotitev na zdravljenje v tujino in posledično do povračila stroškov zdravljenja, je pod zakonskimi pogoji pravica zavarovanca iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in tožnici, čeprav ji je toženec odobril zdravljenje v tujini v B., zdravljenje pa je (uspešno) opravila na A., ni mogoče odreči povračilo stroškov zdravljenja za odobreno zdravljenje. Po stališču pritožbenega sodišča je tožnica upravičena do povračila stroškov zdravljenja, kot da bi bilo zdravljenje opravljeno v B., vendar ne več kot so znašali stroški zdravljenja na A. ob hkratnem upoštevanju omejitve določene v 2. alineji 2. odstavka 23. člena ZZVZZ.
ZDSS-1 člen 63, 74.. ZUP člen 248, 248/3.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 45, 45/1, 45/1-3, 46.. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23c, 26,.
zdraviliško zdravljenje - (ne)izpolnjevanje pogojev
Posegi, po katerih je zavarovanec upravičen do zdraviliškega zdravljenja, v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja niso določeni primeroma, kar bi sodišču dovoljevalo, da zdraviliško zdravljenje odobri tudi v podobnih primerih. Indikacije, pri katerih je zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja, so strogo strokovno vprašanje, o katerem izven obsega, določenega v 45. členu Pravil, sodišče (niti s pomočjo izvedenca) ne more določati.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232, 232/1.. ZPP člen 286b.
začasna nezmožnost za delo - izvedensko mnenje - samostojni podjetnik - pravočasno grajanje kršitev
Bistveno za odločitev v sporni zadevi je, kakšne zdravstvene težave so podane pri tožniku in nadalje kakšnim obremenitvam je izpostavljen pri opravljanju svojega dela.
Kot izhaja iz prepričljivega izvedenskega mnenja, tožnik ni zmožen opravljati težka fizična dela v gradbeništvu. Zmožen pa je po 8 ur dnevno opravljati lažja dela. Tudi tožnik sam je izvedenki ob osebnem pregledu povedal, da opravlja le fizično lažja dela. Da opravlja le lažja fizična dela je navedel tudi ob rednem sistematskem pregledu leta 2019 svojemu pooblaščenemu zdravniku in ob tem dobil pozitivno spričevalo.
Pritožbeno sodišče soglaša s stališčem sodišča prve stopnje, da zdravljenje v Republiki Sloveniji še ni bilo zaključeno. Stanje v letu 2017 ni indiciralo operativnega posega, temveč se je klinična slika do leta 2017 celo izboljševala. Tožnik se je očitno sam odločil, da zdravljenja v Republiki Sloveniji ne bo nadaljeval, temveč ga bo nadaljeval v tujini, kjer je bil opravljen operativni poseg, ki po mnenju sodnih izvedencev ni bil nujen, temveč je bila indikacija za operacijo relativna. Enak operativni poseg pa bi lahko bil opravljen tudi v Sloveniji.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00054721
ZPP člen 2, 150, 150/1, 154, 154/2, 253, 286b, 286b/1. ZZVZZ člen 87, 87/1. ZVZD-1 člen 5, 5/1, 7, 7/1, 12, 12/1, 12/2. Pravilnik o varnosti in zdravju pri uporabi delovne opreme (2004) člen 4, 4/1, 14, 14/2, 23, 23/1, 23/2-3, 61, 61/3.
regresni zahtevek zavoda - odškodninska odgovornost delodajalca - varstvo pri delu - varnost pri delu - soprispevek oškodovanca - tehnična brezhibnost stroja - organizacija delovnega procesa - nevarno območje - višina škode - izvedensko mnenje - prekluzija pri uveljavljanju procesne kršitve - tožbeni predlog - sklepčnost - pravdni stroški po uspehu - sorazmerno majhen uspeh
Tožena stranka ni odpravila nenehnih zastojev linije, za katere je vedela. Prav tako so delavci zlahka onemogočili delovanje varnostnega stikala (s tem, da so ga prelepili), tožena stranka pa je šele po nezgodi namestila varnostni vijak, ki je onemogočil dostop do nevarnega območja stroja (odprtje zaščitnih vrat linije), čeprav je vedela, da je bilo varnostno stikalo, ki ustavi gibanje nevarnih delov, večkrat prelepljeno. Glede na navedeno je odgovornost tožene stranke za nezgodo, v korist katere se opravlja delovni proces, napram delavki, ki je pri odpravljanju zastojev, da bi dosegla normo, ki ji jo je postavila prav tožena stranka, (morebiti) prelepljala stikalo oz. je za to vedela, zagotovo znatno večja.
Višje sodišče v okviru uradnega preizkusa (drugi odstavek 350. člena ZPP) ugotavlja, da je sodišče prve stopnje zmotno uporabilo materialno pravo, ko je o stroških postopka odločilo na podlagi tretjega odstavka 154. člena ZPP. V konkretni zadevi je namreč tožeča stranka uspela z 80 % svojega zahtevka, tožena stranka pa z 20 %. Ne gre torej za primer, ko tožeča stranka ni uspela le s sorazmerno majhnim delom svojega zahtevka. Sodišče prve stopnje bi zato moralo uporabiti drugi odstavek 154. člena ZPP in o stroških odločiti skladno z uspehom.
OBLIGACIJSKO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00054602
ZZVZZ člen 87, 87/1. Uredba o zagotavljanju varnosti in zdravja pri delu na začasnih in premičnih gradbiščih (2005) priloga IV, IV/B, IV/B-5.1.
gospodarski spor majhne vrednosti - regresna pravica ZZZS - izplačevanje invalidske pokojnine - invalidnost - odškodninska odgovornost delodajalca - poškodba pri delu - delovna nezgoda (nesreča pri delu) - zagotovitev varnosti in zdravja pri delu - zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu na začasnih in premičnih gradbiščih - navodila za varno delo - delo na višini - padec z višine - varnostni pas - zaščitna ograja - izdelava fasade - zavrnitev dokaznega predloga - sodba presenečenja - vzročna zveza - opustitev profesionalne skrbnosti
Četudi sodišče prve stopnje v obrazložitvi izpodbijane sodbe ni uporabilo izraza vzročna zveza, pa iz razlogov jasno izhaja, da se je delovna nezgoda pripetila zato, ker toženka ni poskrbela za postavitev dovolj visoke in trdne varnostne ograje s spodnjo robno desko ter kolensko in dovolj trdno oprijemalno ročko in ker ni zahtevala od delavca, da nosi delovni pas, pa tudi zato, ker neustrezno zavarovanega odra oškodovance ne bi smel uporabljati in ker ni upošteval navodil o premikanju zgolj znotraj delovnega odra. Upoštevajoč zgoraj povzete dejanske ugotovitve je namreč sodišče prve stopnje presodilo, kot je zapisalo v 38. točki obrazložitve, da toženka ni ravnala s profesionalno skrbnostjo. Iz te presoje pa smiselno sledi, da bi, če bi bila ograja na tistem mestu, postavljena skladno z normativi, do padca na nadstrešek ne bi prišlo. Do padca z nadstreška na tla pa ne bi prišlo, če bi tudi nadstrešek imel varovalno ograjo. Iz izpodbijane sodbe je torej jasno razvidna vzročna zveza med protipravnostjo opustitve toženke in oškodovančevim padcem, posledično pa med invalidnostjo ter izplačevanjem invalidske pokojnine.
začasna nezmožnost za delo - delovni invalid III. kategorije invalidnosti - zavrnitev dokaznih predlogov
Sodišče je pravilno izpostavilo, da je že invalidska komisija ugotovila, da tožnik dela, ki ga je predhodno opravljal, zaradi svojih zdravstvenih težav ne zmore več opravljati. V izogib nadaljnjemu slabšanju zdravstvenega stanja, so mu bile priznane stvarne omejitve in časovna razbremenitev. Le-te bi mu kljub opravljanju dela ohranjale zdravstveno stanje ter preprečevale njegovo poslabšanje. Sodišče je pravilno ugotovilo, da je tožnik glede na preostalo delovno zmožnost skladno z izvedenskim mnenjem v spornem obdobju takšno delo zmogel. Zaradi navedenega ne more biti ključno zatrjevanje tožnika, da še naprej opravlja delo, ki mu je povzročilo poslabšanje zdravstvenega stanja.
povračilo prevoznih stroškov - najkrajša pot - nekategorizirana pot
Kljub zakonski dikciji, da se prevozni stroški povrnejo za najkrajšo razdaljo od doma do najbližje zdravstvene ustanove, 41. člena ZZVZZ ni mogoče pravilno interpretirati niti uporabljati le ob goli jezikovni razlagi. Še manj je mogoče pristajati na zapolnjevanje pravnega standarda najkrajše razdalje s tako absurdno argumentacijo, za katero se zavzema pritožba. Ta v okoliščinah obravnavanega primera ni sprejemljiva iz varnostnih razlogov, saj del poti poteka celo po nekategorizirani gozdni poti. Popolnoma nesprejemljivo je toženkino stališče, da uporaba delno makadamske in gozdne poti ne pomeni, da ni primerna za uporabo, saj povsem zanemarja element varne vožnje po nekategorizirani gozdni poti. Je v nasprotju z pisnim pojasnilom Direkcije RS za infrastrukturo, ki o uporabi najkrajše poti na relaciji A. - B. izrecno navaja, da poteka tudi po makadamskih javnih in gozdnih cestah, ki niso primerne za vsakodnevno varno uporabo.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 45, 45/1, 45/1-3.
zdraviliško zdravljenje - izvedenec - zmotna uporaba materialnega prava - sprememba izpodbijane sodbe
Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja mora biti poleg dejstva, da gre za zlom velikih kosti, izpolnjen tudi nadaljnji pogoj, to pa je, da se v primeru, ko ni opravljenega operativnega posega, zdraviliško zdravljenje lahko odobri le v primeru, če gre za težjo, a popravljivo funkcionalno prizadetost. Omenjeno pa se lahko nanaša zgolj na poškodbo, torej na zlom obeh krakov sramne kosti, nikakor pa ne na ostale tožničine zdravstvene težave, ki jih v izvedenskem mnenju omenja izvedenec.
ZPP člen 243.. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 44a, 44a/1.. ZZDej člen 1.
pogoji za povračilo stroškov zdravljenja v tujini - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini
Za priznanje pravice do zdravljenja v tujini je med drugim bistveno, da zavarovanec izbere metodo zdravljenja, ki je priznana v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja. Torej le storitve v mejah z zakonom in podzakonskih predpisih določenih standardov. Nepriznano in neverificirano eksperimentalno zdravljenje ni del medicinsko priznanih metod zdravljenja, zato se ne šteje za zdravljenje v smislu 2. alineje 2. točke 1. odst. 23. člena ZZVZZ. Za izvajanje zdravstvene dejavnosti se v skladu s 1. členom Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej) štejejo le ukrepi in aktivnosti, ki jih po medicinski doktrini in uporabi medicinske tehnologije uporabljajo zdravstveni delavci pri varovanju zdravja, preprečevanju, odkrivanju in zdravljenju bolnikov in poškodovancev.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00053835
ZPP člen 2, 180, 180/1, 184, 184/2. ZZVZZ člen 87, 87/1. ZVZD-1 člen 37, 37/1, 38, 38/1, 50, 50-1. Pravilnik o varnosti in zdravju pri uporabi delovne opreme (2004) člen 12, 12/1, 23, 23/1. Pravilnik o zahtevah za zagotavljanje varnosti in zdravja delavcev na delovnih mestih (1999) člen 4, 4/2.
Da sodišče tožeči stranki nekaj prisodi, morata biti izpolnjena dva pogoja - tožeča stranka mora biti do tega po materialnem pravu upravičena, izpolnjen pa mora biti tudi procesnopravni pogoj: tožeča stranka mora to zahtevati z ustreznim tožbenim zahtevkom. S slednjim tožeča stranka konkretno opredeli vsebino sodnega varstva, ki ga zahteva, in s tem tudi opredeli meje sodnega preizkusa.
Dejstvo, da je bil delavec seznanjen s tem, da mora za posege v stroj uporabljati leseno palico, še ne pomeni, da je bil tudi ustrezno usposobljen za delo s strojem v ročnem režimu oz. da je bil ustrezno poučen o vseh nevarnostih, ki se lahko pojavijo pri poseganju v stroj v tem režimu, ter o ostalih ukrepih, ki jih mora sprejeti za varno delo. Tudi izvedenec je namreč pojasnil, da ni dovolj, da se delavcu zapove uporaba palice, s katero bo posegal do vrtečih delov, strokovno pa se ga za to ne usposobi, ter da uporaba lesene palice ne pomeni zadostnega varnostnega ukrepa.
OBLIGACIJSKO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00053980
ZZVZZ člen 86, 86/1, 87, 90. ZDR-1 člen 45, 45/1. ZVZD-1 člen 5, 5/1, 11, 19, 19-3. OZ člen 131, 131/1, 171, 352, 352/1. ZPP člen 214, 214/3, 313, 313/2. Uredba o zagotavljanju varnosti in zdravja pri delu na začasnih in premičnih gradbiščih (2005) priloga IV.
regresna pravica ZZZS - povrnitev stroškov zdravljenja - odškodninska odgovornost delodajalca - zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu na začasnih in premičnih gradbiščih - poškodba pri delu - nesreča pri delu - delo na strehi - popravilo strehe z zamenjavo salonitne plošče - delo na višini - padec z višine - zagotovitev varnosti in zdravja pri delu - varnostni pas - soprispevek delavca - paricijski rok
Po mnenju pritožbenega sodišča delavcem ni mogoče očitati prispevka k nastali škodi. Delavcu, ki je dolžan opraviti svoje delo, ni mogoče očitati, da je soprispeval k nastanku škode, če delodajalec dela ni organiziral na varen način, dela pa drugače ni bilo mogoče opraviti. Kot je bilo ugotovljeno v dokaznem postopku na prvi stopnji, delavci določenega dela niso mogli opraviti drugače kot s hojo po salonitnih ploščah. Pri polaganju PVC folije (teže cca 70 kg, ena rola je imela 40 m2) je namreč šlo za timsko delo treh delavcev (en delavec je delal luknje na traku, drugi je to pritrjeval, tretji pa varil folijo). Ker na drugačen način dela niso mogli opraviti, pritožba neutemeljeno opozarja, da so vedeli, da se na salonitnih ploščah ne bi smeli zadrževati, kar naj bi delavcem očital tudi izvedenec. Med tovrstnim delom, tudi med (5 minutnim) odmorom, bi morali biti delavci ustrezno varovani v skladu s predpisi, pa niso bili. Če bi delodajalec sprejel ustrezne ukrepe, že zgolj tako, da bi na streho namestil sidrišča in zagotovil, da bi uporabljali varovalno opremo, bi s tem preprečil poškodbo delavcev, kar je potrdil tudi izvedenec v dopolnilnem mnenju.
začasna nezmožnost za delo - preostala delovna zmožnost
Delodajalec mora delavcu omogočiti ustrezno delo po veljavni pogodbi o zaposlitvi, upoštevajoč veljavno invalidsko odločbo. Tožničina zmožnost opravljati delo v spornem obdobju se presoja le v obsegu preostale delovne zmožnosti. Nenazadnje pri tožnici v tem sporu ni bila ugotovljena popolna zmožnost za opravljanje dela, temveč le zmožnost opravljanja (ustreznega) dela v skrajšanem delovnem času, kar potrjuje, da je bilo upoštevano celotno zdravstveno stanje tožnice, ki ji je preprečevalo opravljati delo v polnem delovnem času v okviru preostale trajne delovne zmožnosti.
V pisnem izvedenskem mnenju prof. dr. A.A. z dne 4. 10. 2020, dopolnilnem z dne 8. 12. 2020 in ustni izpovedi je strokovno medicinsko dovolj prepričljive in objektivizirane podlage za zaključek, da je bil tožnik od 1. 12. 2019 dalje iz zdravstvenih razlogov zmožen za delo receptorja, na katero je bil razporejen po razvrstitvi v III. kategorijo invalidnosti. Torej v skladu s preostalo delovno zmožnostjo od 25. 9. 2018 dalje s priznano pravico do premestitve na drugo delovno mesto s stvarnimi omejitvami pri delu, povzetimi v 5. tč. obrazložitve izpodbijane sodbe.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - ODVETNIŠTVO - POGODBENO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00052946
ZPP člen 151, 154. ZOdv člen 20. OZ člen 12, 13.
predpravdni stroški - povračilo stroškov - odvetniški stroški - stroški zastopanja - stroški zdravstvenih storitev - samoplačniška storitev - denarna terajtev - spor majhne vrednosti - gospodarska pogodba - zavarovalna pogodba - obvezno zdravstveno zavarovanje - dopolnilno zdravstveno zavarovanje - zahtevek do zavarovalnice - akcesorna terjatev - izvensodni postopek
Podlaga za obveznost plačila odvetniških stroškov s strani zavarovalnice ni podana.
Pravilo, da sodišča ali drugi organi pri odločanju o določitvi plačila in povračilu stroškov odvetniškega zastopanja v postopkih uporabljajo OT, samo po sebi ne daje podlage za zavarovalničino obveznost plačila stroškov postopka, ki so nastali v izvensodnem postopku uveljavljanja zavarovalnine.
Ni pravno pomembno, kakšne poslovne prakse in pogoje za izplačilo odvetniških stroškov imajo v posameznih primerih druge zavarovalnice, ampak je odločilna vsebina razmerja med pravdnima strankama.