ZZVZZ člen 25, 25/2.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 103, 103/1, 103/2, 103/2-2, 158.
povrnitev stroškov zdravljenja - nujno zdravljenje - izpolnjevanje pogojev
V tej zadevi je šlo tudi po stališču pritožbenega sodišča tako za nujnost kot tudi za izjemnost primera, saj je bil pokojni tožnik najprej obravnavan v okviru javne zdravstvene mreže, in sicer 7. 3. 2019, ko so bili za naprej predlagani konzervativni ukrepi zdravljenja, izdana pa mu je bila napotnica za hrbteničnega kirurga s stopnjo nujnosti: zelo hitro. Kot to izhaja iz izpovedbe sodnega izvedenca, je šlo pri tožniku za akutno poslabšanje kroničnega bolezenskega stanja ledvene hrbtenice, ki je terjala nujno ponovno MR preiskavo ledvene hrbtenice in na podlagi klinične slike, ki je pokazala poslabšanje zdravstvenega stanja ter MR izvida, tudi nujen operativni poseg. Ne glede na to, da je pokojni tožnik zdravstveno pomoč poiskal v zasebni ustanovi, je ključna ugotovitev na pregledu, da je potrebna takojšnja operacija. Pokojni tožnik je bil tako že naslednji dan tudi operiran. Glede na podano zdravstveno stanje ter nevarnost hudih nevroloških zapletov, ki bi lahko pripeljale tudi do odpovedi nog, to nedvomno pomeni izjemnost nujnega zdravljenja, saj od pokojnega tožnika v takem stanju ni bilo mogoče pričakovati, da bi ponovno uveljavljal zdravstvene storitve v javni mreži, še posebej ob dejstvu, da mu je bila 7. 3. 2019 izdana napotnica s stopnjo zelo hitro, namesto s stopnjo nujno.
začasna nezmožnost za delo - III. kategorija invalidnosti - preostala delovna zmožnost - poškodba
Ključno je, da tožnik, razvrščen v III. kategorijo invalidnosti s priznanimi stvarnimi razbremenitvami pri delu, zaradi kasneje nastalih zdravstvenih težav svojega dela začasno ni zmogel opravljati. Poškodba, ki je vzrok za začasno nezmožnost za delo tudi po 23. 1. 2021, je nastala po izdani odločbi ZPIZ z dne 14. 1. 2016, pri oceni invalidnosti ni mogla biti upoštevana. Predmet tega spora je tako le zdravstveno stanje po tej poškodbi.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00058804
ZPP člen 7, 8, 212, 214, 214/2, 339, 339/1, 339/2-14. ZZVZZ člen 87, 87/1.
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) - regresni zahtevek zavoda - odškodninska odgovornost delodajalca - varstvo pri delu - sklepčnost tožbe - trditvena podlaga - spoznavna stiska - domneva priznanja neprerekanih dejstev - izjema od prepovedi informativnih dokazov - pomanjkljiva dokazna ocena - vzrok nezgode - obstoj protipravnosti - vzročna zveza - kršitev metodološkega napotka - relativna bistvena kršitev določb pravdnega postopka - nejasni in nasprotujoči si razlogi o odločilnih dejstvih - absolutna bistvena kršitev določb pravdnega postopka
Glede konkretnih dejanskih okoliščin nezgode je treba upoštevati spoznavno stisko tožeče stranke, ki o okoliščinah nezgode ve samo toliko, kolikor je o njej zapisano v spremni dokumentaciji, nastali o in v zvezi z nesrečo. V takšni situaciji o okoliščinah nezgode ni uporabno pravilo o priznanju neprerekanih dejstev in tudi ne pravilo o prepovedi informativnih dokazov. Nasprotno, sodišče mora na podlagi dokaznega postopka ugotoviti, ne glede na trditve strank, kaj je vzrok nezgodi.
Nefiksacija koles ni v nikakršni logični vzročni zvezi z nezgodo. Ni namreč mogoče, da bi se oder zložil oz. sesedel skupaj, če zgolj kolesa ne bi bila zablokirana. Sodišče prve stopnje bo moralo v ponovljenem postopku najprej odgovoriti na vprašanje, kakšen "nestrokovni premik" je sploh povzročil nezgodo. Seveda pa to ne more biti vsak premik s koleščki po prostoru, saj je ravno premikanje ena od značilnosti premičnega delovnega odra (lahko pa je to npr. premik odra, ki zajema njegovo razstavljanje in ponovno sestavljanje).
Sodišče prve stopnje bi moralo pojasniti, kaj je tisto, s čimer delavec ni bil seznanjen in kar ni zaobjeto že v izobraževanju delavca o varni uporabi delovnega odra (npr. zaradi določenih posebnosti konkretnega odra). Povedati bi torej moralo, katero konkretno pravilo (s katerim delavec ni bil seznanjen) bi nezgodo preprečilo.
zdravljenje v tujini - potni stroški - humanitarna organizacija
Sredstva v višini 39.404,00 EUR na podlagi ocene stroškov, ki jih je C. nakazala bolnici v F. za zdravljenje A. A. (in enako sredstva po dokončnem obračunu v višini 37.637,07 EUR), ne predstavljajo v celoti sredstev donatorjev, ki so bila namenjena za plačilo zdravljenja A. A., ampak tudi del sredstev predstavlja sredstva A. A. in njegove družine. Gre za pomembno okoliščino, ki izhaja iz listinske dokumentacije v spisu, ki dokazuje, da so bila sredstva donatorjev zbrana v višini 30.000,00 EUR za zdravljenje A. A. ter še 10.000,00 EUR sredstva A. A. in sredstva njegove družine.
Ni sprejemljivo stališče, da do prevoznih stroškov zavarovana oseba in spremljevalka sploh nista upravičena, ker je bil prevoz na zdravljenje v tujino opravljen z drugim prevoznim sredstvom, kot je bil odobren in določen s pravnomočno odločbo. Po stališču pritožbenega sodišča je pokojna oseba in spremljevalka glede na pravnomočno odločbo upravičena do povračila potnih stroškov, kot da bi bil prevoz opravljen z letalom in javnim prevoznim sredstvom, vendar ne v višjem znesku, kot bi znašali potni stroški za prevoz z reševalnim vozilom.
ZZVZZ člen 13, 31, 31/1.. ZDR-1 člen 137, 137/3, 137/4.. ZUP člen 129, 138, 138/1, 138/2.
začasna zadržanost z dela - osnova za izračun nadomestila - pravica do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja - zavrženje zahteve
Tožnica pri toženi stranki ni uveljavljala priznanje pravice do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela oziroma da se ji prizna nadomestilo v višjem znesku, temveč je uveljavljala ugotovitev osnove za odmero tega nadomestila. Ugotovitev osnove za odmero nadomestila pa pomeni ugotavljanje dejstva, bistvenega pri odločanju o sami pravici do nadomestila za čas začasne nezmožnosti za delo. Osnova se torej ugotavlja v okviru ugotovitvenega postopka. ZUP v prvem odstavku 138. člena določa, da je pred izdajo odločbe treba ugotoviti vsa dejstva in okoliščine, ki so za odločitev pomembne, in strankam omogočiti, da uveljavijo in zavarujejo svoje pravice in pravne koristi. To se lahko opravi v skrajšanem postopku ali pa v posebnem ugotovitvenem postopku (drugi odstavek 138. člena). Osnova za odmero nadomestila se torej ugotavlja v okviru ugotavljanja dejanskega stanja v zvezi z izdajo odločbe o sami pravici. Ker tožnica ni zahtevala priznanja pravice, je tožena stranka njeno zahtevo na podlagi 129. člena ZUP utemeljeno zavrgla.
začasna nezmožnost za delo - prenehanje delovnega razmerja - prenehanje obveznega zavarovanja - obrazložitev zavrnitve dokaza
Pritožbeno sodišče ne more slediti pritožbenemu ugovoru, da bi se moralo sodišče poglobiti v okoliščine postopka odpovedi pogodbe o zaposlitvi. Slednje zapade v spor o nezakonitosti odpovedi pogodbe o zaposlitvi, ki ga je tožnica vodila pred delovnim sodiščem. Upoštevajoč dejstvo, da je tožnici delovno razmerje prenehalo 9. 9. 2021, je za vodenje socialnega spora o začasni nezmožnosti za delo od 10. 10. 2021 do 6. 4. 2022 odpadla pravna podlaga. Kljub temu pritožbeno sodišče izpostavlja, da bo tožnica imela možnost, da na podlagi pravnomočne odločitve v delovnem sporu o nezakonitosti odpovedi pogodbe o zaposlitvi predlaga obnovo postopka pri tožencu glede izpodbijane odločitve v tem sporu.
ZZVZZ člen 44a, 44b, 44b/1, 44b/2.. ZPacP člen 21.. Pravilnik o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah (2018) člen 7, 7/4.
povračilo stroškov zdravljenja v tujini - izpolnjevanje pogojev
V konkretnem primeru je zagotovo izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ. Pri hudi pljučni rakasti bolezni tožnik zaradi daljših čakalnih dob na zdravljenje z metodo PRRT na Kliniki E. UKC F. sploh ni bil vpisan v čakalni seznam in napotnica za terapijo niti ni bila izdana, ker je naročanje na zdravljenje potekalo v obratnem vrstnem redu kot to določa Pravilnik o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah. Po 4. odst. 7. člena Pravilnika se pacienta uvrsti na čakalni seznam po prejemu napotne listine. Uvrstitev se izvede v roku petih dni po predložitvi napotnice. Sodišče prve stopnje zato pravilno zaključuje, da ravnanje zdravnika oz. izvajalca zdravstvene storitve, ki ni izdal napotnice zaradi nedoločenega termina zdravljenja oz. zaradi omejitev s strani izvajalca, ni bilo pravilno.
ZZVZZ člen 44a, 44a/1, 44a/2, 44b.. ZPP člen 154, 362.
povračilo stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji
Tožnici ni bil zagotovljen niti izveden operativni poseg vse do marca 2018, ko je bil ta opravljen v Londonu. V okoliščinah obravnavanega primera so bile zato v Sloveniji dejansko izčrpane možnosti zdravljenja iz 44.a člena ZZVZZ, z operativnim posegom v tujini 7. 3. 2018 pa je prišlo do bistvenega izboljšanja in preprečitve nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja.
ZPP člen 243, 286b.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.
začasna nezmožnost za delo - III. kategorija invalidnosti - stranska intervencija - dokazovanje z izvedencem
Ker je bila tožničina delazmožnost v invalidskem postopku zaključena z odločbo z dne 8. 1. 2019 ocenjena za delo bolničar – negovalec II s krajšim delovnim časom od polnega 6 ur dnevno, torej brez omejitev, in šele v invalidskem postopku, v katerem je bila izdana odločba z dne 19. 11. 2020, ki je bila tožnici vročena 29. 11. 2020, ocenjena, da je zmožna za delo v skrajšanem delovnem času 4 ure dnevno z omejitvami, je sodišče prve stopnje pravilno odločilo, da je bila tožnica od 4. 6. 2020 do 17. 6. 2020 in od 18. 7. 2020 do 11. 11. 2020 za delo po odločbi ZPIZ Slovenije z dne 8. 1. 2019 začasno nezmožna za delo.
V tem sporu je ključnega pomena ugotovitev, ali so za tožnico v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in ali je z zdravljenjem v tujini utemeljeno pričakovati izboljšanje ali preprečitev slabšanja njenega zdravstvenega stanja. Oba pogoja morata biti izpolnjena kumulativno. V izpodbijani sodbi je o izčrpanih možnosti zdravljenja tožnice v Sloveniji glede na njeno trenutno zdravstveno stanje utemeljitev oprta predvsem na ugotovitev iz predhodnega upravnega postopka, medtem ko odgovora na vprašanje, ali je z zdravljenjem v tujini pričakovati izboljšanje zdravstvenega stanja tožnice, v sodbi sodišča prve stopnje ni, saj izpolnjevanje tega pogoja sodišče prve stopnje ni ugotavljalo.
Razlog za zavrnitev dokaznega predloga za pridobitev strokovnih mnenj klinike B. in klinike C. UKC D. ni naveden niti v sklepu o zavrnitvi dokaznega predloga (287. člen ZPP) niti v sodbi. S takšnim postopanjem sodišča prve stopnje je zato podana kršitev 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP.
Neutemeljene so pritožbene navedbe, da naj bi tožena stranka samovoljno presodila, da se mora tožnik z 11. 4. 2016 vrniti na delo. Ali so podani razlogi, zaradi katerih je utemeljena začasna nezmožnost za delo, sta odločala imenovani zdravnik in po pritožbi tožnika tudi zdravstvena komisija. Oba organa sta pristojna za odločanje o začasni nezmožnosti za delo po določbah ZZVZZ in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. V tem primeru nikakor ni mogoče govoriti o samovoljnosti ravnanja organov tožene stranke.
ZDR-1 člen 137, 137/3.. ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/2, 81/2-2, 81/3, 81/5, 82.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 137, 137/1, 137/1-1, 229, 229/1, 229/2, 229/5.
nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti z dela - COVID-19 - odškodninska odgovornost zdravstvenega zavoda
Ker osebni zdravnik kot razlog za začasno nezmožnost za delo ni navedel izolacije, tožnik kot delodajalec do povračila nadomestila ne more biti upravičen že od prvega dne bolniške odsotnosti zavarovanke, kot je določeno v 1. točki prvega odstavka 137. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.
ZZVZZ člen 87, 87/1. Uredba o zagotavljanju varnosti in zdravja pri delu na začasnih in premičnih gradbiščih (2005) priloga IV, razdelek C, točka 6.3.1.
regres Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije - odškodninska odgovornost delodajalca - nezgoda pri delu - varnostni pas - delo na višini - organizacija dela - pomanjkljiva trditvena podlaga - neprerekana dejstva - neizvedba dokazov - nekonkretizirane pritožbene navedbe - nedovoljene pritožbene novote
V konkretni zadevi je treba najti konkretno pravilo z ustreznega področja (ali pa ga konstruirati iz načela prepovedi povzročanja škode) ter konkretno opisati očitek opustitvenega delikta, tožnica pa ni podala niti trditev v smeri, da bi se to delo običajno ali po kakih posebnih pravilih stroke ali navodilih proizvajalca konkretnega opažnega sistema tako opravljalo. Odgovornosti namreč ni mogoče razširjati na vsakršno hipotetično možnost predvidevanja nastanka škode, temveč bi tožnica morala izkazati, da so se toženke zavedale konkretnih pomanjkljivosti v organizaciji dela, zaradi katerih je obstajala velika možnost nastanka škodnih primerov.
ZZVZZ člen 34, 34/3, 80, 81.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 137, 137/3, 232.. ZPP člen 4.
retrogradni bolniški stalež - začasna nezmožnost za delo - poškodba pri delu - načelo neposrednosti
Tožnik začasne nezmožnosti za delo ni uveljavljal v časovnih obdobjih in na način, kot se zanjo iz medicinskih razlogov zaradi zdravljenja in priznavanja staleža po naravi stvari pričakuje.
ZPP člen 300.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.
začasna nezmožnost za delo - delovni invalid III. kategorije invalidnosti - dokazovanje z izvedencem medicinske stroke
Sodna izvedenka je po preučitvi medicinske dokumentacije v spisu podala mnenje, da so tožničine zdravstvene težave tako izrazite, da vplivajo na njeno delovno zmožnost. Ni odločilno, ali je svoje mnenje utemeljila na razlogu bolečinskega sindroma ali pa na funkcionalnih težavah tožnice. Ključno je, da tožnica zaradi opisanih zdravstvenih težav svojega dela knjigovodje, ki je pretežno sedeče delo, ni zmožna opravljati.
ZZVZZ člen 40, 43, 43/1, 84, 84/2.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 153, 154, 190, 190/2.. Pravilnik o povrnitvi stroškov v pravdnem postopku (2003) člen 7, 19.
povračilo potnih stroškov - napotitev na zdravljenje - stroški postopka
V obravnavnem primeru Potrdilo o upravičenosti do potnih stroškov – spremstva, ki ga je izdala osebna zdravnica dne 12. 5. 2020, ne omogoča uveljavljanja potnih stroškov do B., saj osebna zdravnica te bolnišnice v navedenem potrdilu ni navedla kot najbližjega izvajalca storitve. V drugem odstavku 190. člena Pravil je izrecno določeno, da v primeru ko zavarovana oseba izbere specialista v kraju, ki ni najbližji njenemu bivališču, zavod ne povrne potnih stroškov za potovanja na specialistične preglede oziroma zdravljenje.
vzrok ugotovljene začasne nezmožnosti za delo - poškodba pri delu - vzročna zveza
Sodišče prve stopnje v je imelo izvedenskem mnenju dovolj strokovno prepričljive podlage za zaključek, da je vzrok tožnikove začasne nezmožnosti za delo v obdobju od 1. 9. 2020 do 20. 4. 2021 bolezen in ne poškodba pri delu. Vzrok tožnikove začasne nezmožnosti za delo je sindrom zapestnega prehoda, ki se je razvijal na obeh zapestjih in ni posledica od zloma spodnjega dela leve koželjnice, temveč spontano razvijajočih se degenerativnih sprememb.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-1, 23/1-3, 26.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 34, 34/1, 34/2.. URS člen 51.
ortodontsko zdravljenje - exceptio illegalis - podzakonski akt
Čeprav je toženi zavod pri odločanju o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja vezan na ZZVZZ in Pravila OZZ, ki jih je na podlagi 26. člena ZZVZZ sprejel sam, pa je sodišče glede na 125. člen Ustave RS vezano le na ustavo in zakon. Podzakonskih predpisov ob uporabi instituta exceptio illegalis ne sme uporabiti, če meni, da niso v skladu z ustavo in zakonom. To velja tudi za del 2. odstavka 34. člena Pravil OZZ, ki pravico do ortodontskega zdravljenja kljub izkazani težki obliki nepravilnosti zob pogojuje z ugotovitvijo pred dopolnjenim 16. letom starosti. Takšen pogoj ne more in ne sme biti predmet podzakonske, temveč kvečjemu zakonske ureditve.
URS člen 23. ZZVZZ člen 25, 25/2, 44a, 44a/1, 44b, 44c.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 103.
povračilo stroškov zdravljenja v tujini - nujno zdravljenje - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - neizpolnjevanje pogojev
Ker je sodišče pravilno zaključilo, da pri tožnici ni šlo za nujno zdravljenje, tudi zdravstveni razlogi pri njej niso mogli biti takšni, da predhodno ne bi mogla zaprositi za odobritev zdravljenja (zaprosila ni oddala niti kasneje). Pritožbeno sodišče soglaša tudi z ugotovitvijo sodišča prve stopnje, da je bilo tožnici v Sloveniji zdravljenje zagotovljeno v ustreznem oziroma razumnem času. Tožnica se zato neuspešno sklicuje na sodno prakso sodišča EU. Ob nesporni ugotovitvi, da tožnica ni imela predhodne odobritve, ki je v primeru nenujnega bolnišničnega zdravljenja predpogoj za povračilo stroškov zdravljenja v tujini, je pravilna odločitev sodišča prve stopnje, da do povračila stroškov ni upravičena.
zavrženje tožbe - začasna nezmožnost za delo zaradi bolezni - neuveljavljanje sodnega varstva - dokončna odločba
Ker je izkazano, da tožnik ni izčrpal predsodnega pravnega varstva, ni podane procesne predpostavke za meritorno sojenje kot pravilno ugotavlja sodišče, ki je tožbo zaradi navedenega razloga ob uporabi določil 274. člena ZPP v zvezi s 75. členom ZDSS-1 zavrglo.