CIVILNO PROCESNO PRAVO - ZAVAROVALNO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00064426
ZZVZZ člen 15, 15/1-22, 24. ZPP člen 443, 443/1.
plačilo zavarovalne premije - spor majhne vrednosti - nedovoljen pritožbeni razlog - dopolnilno zdravstveno zavarovanje - splošni pogoji za dopolnilna zdravstvena zavarovanja - mirovanje - notifikacijska dolžnost
Zakon ne določa, da ZPKZ oziroma organ, kjer se prestaja pripor, o tem obvesti tožnico (zavarovalnico), pač pa obvesti zgolj Zavod za zdravstveno zavarovanje. Obvestilo Zavoda za zdravstveno zavarovanje, ki ga obvesti zavod, v katerem se prestaja pripor, ni obvestilo tožnice. Pravilno je zato zavzelo stališče, da je bilo na tožencu breme (notifikacijska dolžnost), da o tej okoliščini sam obvesti zavarovalnico, pri kateri je imel sklenjeno prostovoljno dopolnilno zavarovanje, torej tožnico.
Sodišče je pravilno zaključilo, da je bila tožnica v vtoževanem obdobju zmožna opravljati svoje delo v skladu s časovno razbremenitvijo, ki ji je bila priznana z odločbo ZPIZ dne 19. 12. 2007, torej za delo s polovičnim delovnim časom.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.. ZPIZ-2 člen 182, 182/2.
začasna nezmožnost za delo - III. kategorija invalidnosti - bolezen
V času po izdaji dokončne odločbe ZPIZ je pri tožniku prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja, ki je vplivalo na njegovo delovno zmožnost v taki meri, da ni bil zmožen opravljati drugo delo niti po 4 ure dnevno.
ZZVZZ člen 44a.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 135, 135/1.. Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti člen 20, 20/1, 20/2.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - pravni standard
Glede izčrpanih možnosti za zdravljenje v Sloveniji gre za pravni standard. Kdaj so izčrpane možnosti za zdravljenje izhaja tudi iz številnih sodnih odločb. Tako v sodbi VIII Ips 179/2013 z dne 9. 12. 2013 revizijsko sodišče poudarja, da iz prvega odstavka 135. člena Pravila OZZ (v bistvu za enako besedilo gre v 44.a členu ZZVZZ) izhaja, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave in zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje poslabšanje.
Pravica do zdravljenja v tujini (v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja) uporabniku ne zagotavlja tudi trenutnih (vrhunskih) dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah zakonov in s podzakonskimi predpisi določenih standardov.
ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00061873
ZZVZZ člen 87, 87/1.
odškodninski zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) - odgovornost delavca - nadzor nad delavcem - odgovornost delodajalca za nesrečo pri delu - povrnitev škode - ugotovitve izvedenca - zmotna uporaba materialnega prava
Dejstvo, da je do delovne nesreče prišlo in da je odgovornost za nastalo nesrečo v celoti na delavcu samem, pa samo po sebi ne more utemeljevati zaključka, da je očitno, da je tožena stranka kot delodajalec izvajala pomanjkljiv nadzor nad delavcem, zaradi česar je prišlo do sporne opustitve podmazovanja dvižnega mehanizma cisterne. Dokazni postopek v obravnavani zadevi je prepričljivo izkazal, da je bil delavec tožene stranke jasno in konkretno seznanjen s svojimi obveznostmi in se jih je tudi jasno zavedal ter da je tudi tožena stranka izvajala nadzor nad njim; izvedenec je poudaril, da je tožena stranka nadzor izvajala, da pa noben nadzor ne more biti 100 %. Če je do škodnega dogodka kljub nadzoru tožene stranke prišlo, to ne more utemeljevati zaključka, da je bil očitno nadzor nad delavcem pomanjkljiv, pri čemer je treba poudariti, da dejavnik, glede katerega naj bi tožena stranka izvajala pomanjkljiv nadzor, niti ni bil bistven razlog za nastanek škodnega dogodka. Odgovornosti ni mogoče razširjati na vsakršno hipotetično možnost predvidevanja nastanka škode.
ZPP člen 8, 70, 70-6, 72, 213, 213/2, 247, 247/1, 339, 339/2, 339/2-2, 347, 347/2, 348.. ZZVZZ člen 80, 81, 82.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.
začasna nezmožnost za delo - ocena delazmožnosti - izboljšanje zdravstvenega stanja - pritožbena obravnava - dokazovanje z izvedencem - izločitev izvedenca - videz nepristranskosti sodišča - zmotna uporaba materialnega prava - sprememba sodbe
Zmožnost za delo bi bila iz materialnopravnega vidika podana le, če bi bilo izkazano takšno izboljšanje zdravstvenega stanja, da bolniški stalež od 21. 12. 2019 ne bi bil več indiciran, kar pa v predmetni zadevi zagotovo ni dokazano. Osebna zdravnica je potrdila, da bi tožnici v spornem obdobju priznala bolniški stalež, kar dodatno kaže na to, da po njeni oceni za delo ni bila zmožna.
Sporno obdobje sovpada z razglašeno epidemijo COVID-19. Splošno znano je, da zdravstveni sistem tedaj ni deloval tako kot običajno. Tudi osebna zdravnica nekaj časa ni bila dosegljiva, pri tožnici pa je bil prisoten strah za okužbo s koronavirusom. Nenazadnje tudi dejstvo, da je toženec bolniški stalež zaključil, ne da bi tožnico sploh osebno pregledal, njej ne more biti v škodo.
Za pritožbeno rešitev zadeve je dejstvo, da pri tožnici uveljavljane storitve niso bile nujne v smislu določb ZZVZZ in Pravil in so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za opravljanje obravnavanih zdravstvenih storitev nima sklenjene koncesijske pogodbe, ključnega pomena. V takšnih okoliščinah tožnica do povračila stroškov zdravstvenih storitev v dejanski višini niti v znesku, ki bi ga toženec moral povrniti izvajalcu v javnem sistemu ni upravičena.
plačilo zdravstvenih storitev v višini do polne vrednosti storitev - pravica do denarne socialne pomoči - pravica do varstvenega dodatka - sprememba sodbe
Zaradi ustavno skladne razlage posameznih predpisov in enakopravnega obravnavanja upravičencev in enakih ali podobnih pravnih situacij, se za osebo, ki je poleg pravice do denarne socialne pomoči upravičena še do varstvenega dodatka, predpostavlja, da razpolaga s sredstvi, s katerimi si lahko sama plača dodatno zdravstveno zavarovanje.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 127, 129.. Sporazum o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino člen 12, 12/1.. ZUP člen 42, 129, 129/1.
nujno zdravljenje - povračilo stroškov - zdravila - dedovanje premoženjske pravice
Tožnica ne uveljavlja zase pravic iz zdravstvenega zavarovanja, temveč uveljavlja povrnitev stroškov, ki so nastali zaradi zdravljenja zavarovanca v tujini. Kot dedinja po pokojnem zavarovancu uveljavlja izvedeno premoženjsko pravico iz naslova zdravstvenega zavarovanja, ki je v trenutku smrti pokojnega prešla nanjo.
Tožnica uveljavlja pravno korist, ki jo ima kot dedinja po pokojnem zavarovancu, ki je bil v času nujnega zdravljenja upravičen do določenih pravic skladno z veljavnimi predpisi. Omenjeno pa je predmet vsebinske obravnave zadeve, ki pa jo tožena stranka ni opravila.
ZPP člen 213, 243, 254, 254/3.. ZZVZZ člen 85.. ZUP člen 113, 113/1, 114, 125, 125/1, 126, 126/1.
začasna nezmožnost za delo - bolezen - zavrnitev dokaznih predlogov - nejasnosti v izvedenskem mnenju - stroški upravnega postopka - delna razveljavitev sodbe
Pritožbenega sodišča mnenje izvedenca v delu, ko je slednji ocenil, da je prvotožnik zmožen za delo, ne prepriča. Po oceni pritožbenega sodišča je utemeljena pritožbena graja, da izvedensko mnenje ni jasno, zakaj za sporno obdobje prvotožniku bolniški stalež ni priznan, kljub temu da se zdravstveno stanje prvotožnika od takrat, ko mu je bil odobren bolniški stalež, pa do operacije naj ne bi spremenilo.
ZDR-1 člen 137, 137/3.. ZZVZZ člen 13, 13/2, 13/2-2, 31, 31/1.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 140, 140/1, 141, 141/1, 141/1-4, 229, 229/2, 229/5.. Pravilnik o obračunu bruto nadomestil plač med začasno zadržanostjo od dela v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in o načinu vlaganja zahtevkov delodajalcev za povračilo izplačanih nadomestil (2004) člen 9, 9/1, 10, 10/1, 10/1-1.. Pravilnik o uveljavljanju izplačila nadomestila plače iz obveznega zdravstvenega zavarovanja na zahtevo delodajalca (2020) člen 27, 27/1, 28, 28-1.. URS člen 51, 51/1, 125.. ZUstS člen 23, 23/1.. ZDoh-2 člen 15, 15/5.. Aneks h Kolektivni pogodbi za negospodarske dejavnosti v Republiki Sloveniji (2021) člen 2, 2/2.. Dogovor o odpravi varčevalnih ukrepov v zvezi s povračili stroškov in drugimi prejemki javnih uslužbencev, zamiku izplačilnega dneva plače pri proračunskih uporabnikih ter regresu za letni dopust za leto 2021 (2021) točka 10.. Uredba o enotni metodologiji in obrazcih za obračun in izplačilo plač v javnem sektorju (2009) člen 22, 22/2.
nadomestilo plače za čas bolniškega staleža - osnova za odmero nadomestila - izplačana plača - nezakonitost podzakonskega predpisa - exceptio illegalis - sistemska razlaga - zakonske zamudne obresti - zmotna uporaba materialnega prava
Sodišče je uporabilo exceptio illegalis glede 140. člena in 4. točke prvega odstavka 141. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki v nasprotju z 31. členom ZZVZZ v osnovo za nadomestilo vštevata le zavarovančevo povprečno mesečno plačo in nadomestila, ki so bila (dejansko) izplačana v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od dela. Navedeno pomeni, da se kot pravno podlago za določitev osnove za nadomestilo upošteva izključno prvi odstavek 31. člena ZZVZZ.
Do presoje, da se v osnovo vštevajo plače v določenem koledarskem letu, tudi če so bile izplačane kasneje, vodi pomenska odprta določba prvega odstavka 31. člena ZZVZZ "v koledarskem letu" ob uporabi sistemske razlage, ki tudi na področju drugih sistemov socialne varnosti omogoča pravilno upoštevanje naknadno izplačanih prejemkov iz delovnega razmerja.
ZZVZZ člen 19, 31.. ZPIZ-2 člen 66.. ZPP člen 247, 247/2, 287, 287/2.
vzrok začasne nezmožnosti za delo - višina nadomestila - razlaga zakonske določbe - prepoved odločanja na škodo stranke - zavrnitev dokaznih predlogov - izločitev izvedenca
Glede na prepričljive ugotovitve, da tožnica v spornem obdobju ni bila začasno nezmožna za delo, ni podlage, da bi se ugotavljal vzrok začasne nezmožnosti za delo. Ker pa odobritev tega staleža ni bila sporna, sodišče prve stopnje utemeljeno ni poseglo v odločitve tožene stranke, iz katerih izhaja, da je bila tožnica v spornem obdobju začasno zmožna za delo po 4 ure dnevno, saj bi v nasprotnem odločilo v škodo tožnice.
IZVRŠILNO PRAVO - ZAVAROVANJE TERJATEV - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VDS00062388
ZDSS-1 člen 70.
regulacijska začasna odredba - verjetno izkazana terjatev - nevarnost težko nadomestljive škode - neizpolnjevanje pogojev
Iz upravne dokumentacije je razvidno, da se je med tožnikom in osebno zdravnico intenzivnost konfliktnih situacij stopnjevala in ni šlo zgolj za nesporazume v komunikaciji, kar je botrovalo pri odločitvi osebne zdravnice o prekinitvi sodelovanja s tožnikom.
Pritožbeno sodišče ne more slediti pritožnikovemu razlogovanju, da bi mu ob izdanih odločbah toženca zaradi slabega zdravstvenega stanja nastala težko nadomestljiva škoda. Sodišče je pravilno izpostavilo, da bodo tožniku zdravstvene dajatve, nujna medicinska pomoč in nujno zdravljenje zagotovljene tudi brez izbire osebnega zdravnika.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 44, 45, 45/1, 45/1-3.
zdraviliško zdravljenje - izvedena priča - neutemeljena zavrnitev dokaznega predloga - postavitev sodnega izvedenca - preiskovalno načelo - razveljavitev sodbe
Toženec pravilno izpostavlja, da s skopim pojasnilom lečečega specialista ni soglašal, zaradi česar je na naroku za glavno obravnavo dne 6. 7. 2022 predlagal pritegnitev sodnega izvedenca nevrokirurga, ki bi lahko objektiviziral ugotovitve lečečega specialista. Pravilna je trditev toženca, da ima mnenje lečečega specialista kot izvedene priče enako dokazno vrednost kot zdravniki, ki sodelujejo s tožencem. Glede na različno dokazno vrednost ni povsem prepričljiva obrazložitev sodišča, zakaj je sledilo le lečečemu specialistu.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00061000
ZPP člen 337. ZZVZZ člen 87, 87/1.
regresni zahtevek zavoda - odškodninska odgovornost delodajalca - nesreča pri delu - varstvo pri delu - nadzor - nedovoljene pritožbene novote
Edini ugovor, ki ga je toženka v postopku na prvi stopnji podala, je bil, da se je delavec samovoljno odločil nameščati gradbeni podpornik in je torej opravljal gradbena dela, za katera ni bil zadolžen, ker je bil zaposlen na delovnem mestu "gradbeni delovodja". Sodišče prve stopnje je ta ugovor zavrnilo z oceno, da nadzor nad gradbenimi deli vključuje tudi nadzor ali je balkon ustrezno podprt in bi bilo nesprejemljivo, da bi lahko delovodja le nadziral delo, ne pa tudi sam odpravil opažene napake. Višje sodišče navedeno oceno sprejema tudi samo in pritožba zgolj s ponavljanjem teh navedb ne more uspeti.
ZDSS-1 člen 61, 62.. ZZVZZ člen 80, 81, 82.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232, 232/1.. ZUP člen 7, 7-4.
začasna nezmožnost za delo - retrogradni bolniški stalež - načelo materialne resnice - preiskovalno načelo
Po 1. odst. 232. člena Pravil OZZ lahko osebni zdravnik dejansko le izjemoma oceni začasno zadržanost z dela za nazaj za največ tri dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če zaradi praznikov ni bil dosegljiv. Začasno nezmožnost za delo, daljšo od tri dni, lahko prizna le imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija, če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oz. mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost. Že glede na besedno zvezo "drugi utemeljeni primeri, ko pacient ni mogel do osebnega zdravnika ali mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost" v Pravilih OZZ ne gre za taksativno določene primere, kot povsem zmotno razloguje tožeča stranka.
Zavarovane osebe lahko pravice iz zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo le na način in v postopkih, kot so določeni z zakonom. Ker se je tožnik odločil izstopiti iz sistema javne mreže zdravstvenih storitev v sistem zasebnega zdravstva, je dolžan storitev plačati sam. Povračilo stroškov zavarovancem za opravljeno zdravstveno storitev je predvidena izjemoma, le v primeru nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči.
ZPP člen 70, 70-6, 213, 213/2, 247, 254, 254/3, 339, 339/2, 339/2-8.. ZDSS-1 člen 61, 62.. ZZVZZ člen 44a, 44b, 44c.. OZ člen 190.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini - izločitev izvedenca - zavrnitev dokaznih predlogov - preiskovalno načelo - načelo materialne resnice
Dejstvo, da sta pri izdelavi izvedenskega mnenja sodelovala zdravnika, zaposlena v UKC F. oz. z njim eden od članov izvedenskega organa redno sodeluje, samo po sebi ne dokazuje njune pristranskosti ali nestrokovnosti.
V okoliščinah konkretnega primera ni izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.a člena ZZVZZ, saj niso izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Še manj je izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ, saj tožnica na čakalno listo niti ni bila uvrščena, ker je bila šele v postopku diagnostike. Tudi sicer ni presežen razumen čas zdravljenja v Sloveniji, saj je izvedenski organ prepričljivo pojasnil, da bi bilo tožnici možno opraviti operacijo zaklopk, ko bi bila potrebna v razumnem časovnem obdobju, ne glede ali bi šlo za popravo ali zamenjavo zaklopke.
začasna nezmožnost za delo - odškodninska odgovornost zavoda - obstoj protipravnosti
Sistem pravnih sredstev je namenjen prav odpravi napak v upravnih in drugih postopkih in napake v postopku pri presoji dokazov in pri uporabi materialnega prava, ki so odpravljive v postopku s pravnimi sredstvi, same zase ne pomenijo protipravnega ravnanja, še toliko bolj, če so v postopku s pravnimi sredstvi odpravljene.
ZPIZ-2 člen 182, 182/2.. ZZVZZ člen 81, 82.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.. ZPP člen 163, 163/3.
stranska intervencija - začasna nezmožnost za delo - III. kategorija invalidnosti - pravica do dela na drugem delovnem mestu z omejitvami - denarno nadomestilo v breme zavoda
Tožena stranka je ugotovila, da je bil stranski intervenient v času od 15. 12. 2021 do 14. 2. 2022 za drugo ustrezno delo upoštevaje odločbo ZPIZ, začasno nezmožen, in sicer zaradi poškodbe izven dela.
Ker je bila stranskemu intervenientu priznana pravica do dela na drugem delu, mu s tem v zvezi pripada tudi pravica do delnega nadomestila, če so za to izpolnjeni z zakonom določeni pogoji. Riziko izplačevanja tega nadomestila je prešel na ZPIZ, s tem da je izplačevanje tega nadomestila odvisno od ravnanja delodajalca, ki mora upoštevati tako odločbo ZPIZ-a kot tudi predpise, ki urejajo zaposlovanje invalidov.