CIVILNO PROCESNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSM00083115
ZPacP člen 25. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-3, 37, 61, 61/2, 61/2-1. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-14, 350, 350/2, 360, 360/1,443, 443/1. OZ člen 15.
postopek v sporu majhne vrednosti - pogodba o izvajanju zdravstvenih storitev - pogodba sui generis - obstoj pogodbenega razmerja - privolitev bolnika v zdravljenje - informiranost pacienta - pacientovo soglasje - stroški v zvezi z zdravljenjem - plačilo za opravljeno zdravstveno storitev
Po pogodbi o zdravstvenih storitvah je obveznost zdravstvene ustanove oprava dogovorjene zdravstvene storitve, obveznost pacienta pa je plačilo opravljene storitve, ki ga opravi sam ali preko skladov zdravstvenega zavarovanja.
Po 2. alineji 3. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ se iz obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotavlja plačilo najmanj 80 % vrednosti za specialistično ambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela. Skladno s 1. točko drugega odstavka 61. člena ZZVZZ dopolnilno zdravstveno zavarovanje (kot oblika prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja) krije razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev v skladu s 23. členom zakona in deležem te vrednosti, ki ga v skladu z istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje. Oseba, ki ni vključena v dopolnilno zdravstveno zavarovanje, je torej glede razlike med vrednostjo zdravstvenih storitev in deležem te vrednosti, ki ga krije obvezno zdravstveno zavarovanje, samoplačnik.
povrnitev škode - odškodninski zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) - odškodninska odgovornost delodajalca - sklenitev pogodbe o zaposlitvi - predhodni preventivni zdravstveni pregled - zdravstvena zmožnost za opravljanje dela - sposobnost delavca za opravljanje dela - neopravljen zdravstveni pregled - odsotnost z dela zaradi bolezni - vzročna zveza - premoženjska škoda - sukcesivno nastajajoča škoda - zastaranje
Tudi zastaranje terjatve za povrnitev sukcesivno nastajajoče premoženjske škode začne teči, ko oškodovanec izve za takšno škodo in jo lahko uveljavlja. Pravočasno sodno uveljavljanje povračila prve tovrstne škode pred potekom zastaralnega roka pa je pogoj za uveljavljanje povračila vseh nadaljnjih škod.
Zgolj dejstvo, da je šlo za onkološko bolnico, samo po sebi ne more predstavljati ovire za opravljanje (vsakršnega) dela (po predloženi pogodbi o delu). Zato bi morala tožnica postaviti določnejše trditve o tem, v kakšni zvezi je neopravljen preventivni pregled z nastalo škodo (87. člen ZZVZZ).
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 41a, 43, 43/1, 44, 45, 45/1, 45/1-3, 41/1-3-3. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23-4, 23c, 26. ZPP člen 8, 353.
zdraviliško zdravljenje - stanje v času odločanja upravnega organa - poškodba
Glede na pritožbene navedbe je sporen zgolj zaključek, kdaj je prišlo do navedenih zlomov. Ker sodišče presoja dejansko stanje, kakršno je obstajalo v času izdaje izpodbijanih odločb, pritožbeno sodišče sprejema zaključek sodišča prve stopnje, da je do zlomov vretenc prišlo že v času pred izdajo izpodbijane dokončne odločbe toženca. Na to kaže dejstvo, da so bili zlomi 19. 7. 2023 že zaraščeni. Po pojasnilu izvedenca se taki zlomi zaraščajo tri do štiri mesece, včasih tudi eno leto. Nenazadnje na to, da so bili zlomi podani že v času odločanja toženca, kažejo tudi obravnave v bolnišnici B. 10. 3. 2023, 16. 3. 2023 in 29. 3. 2023. Glede upoštevanja izvidov iz kasnejšega obdobja, pa pritožbeno sodišče pojasnjuje, da v tem primeru ne gre za nove izvide, ki bi izkazovali novo stanje, ki je nastalo po izdaji izpodbijane dokončne odločbe, temveč gre za izvid, ki enako kot na primer osebni pregled lahko pokaže, kdaj je določeno zdravstveno stanje že nastalo. Glede na navedeno so torej neutemeljene pritožbene navedbe, da gre pri tožnici za zdravstveno stanje, ki je nastalo šele po izdaji izpodbijanih odločb toženca.
ZZVZZ člen 25, 25/2. ZPP člen 154, 154/1, 165, 165/1, 287, 287/2, 350, 350/2, 353. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 103, 103/1, 258.
povračilo stroškov zdravljenja - nujno zdravljenje - nujna medicinska pomoč - pravica do izjave - spor polne jurisdikcije - socialni spor - ugotovitve izvedenca
Neutemeljene so pritožbene navedbe, da je potrebno izpodbijani odločbi toženca razveljaviti že iz razloga, ker tožniku ni bila dana možnost, da se izjavi o mnenju zdravnice izvedenke B. B., dr. med., ki ga je pri svoji odločitvi upošteval toženec. Pravno podlago za pridobitev mnenja je toženec imel v določbi 258. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ), kjer je v prvem odstavku določeno, da pri ocenjevanju utemeljenosti oziroma upravičenosti zavarovanih oseb do pravic, lahko sodelujejo izvedenci ali izvedenske komisije zavoda, ki jih imenuje generalni direktor zavoda. Kot je to pravilno poudarilo že sodišče prve stopnje, je bil tožnik z navedenim izvedenskim mnenjem seznanjen v obrazložitvi prvostopenjske odločbe in se je tako glede navedenega mnenja lahko izjasnil že v pritožbi, vloženi zoper prvostopenjsko odločbo. Razen tega pa je ključno, da mu je bila pravica do izjave zagotovljena v sodnem postopku. Socialni spori so namreč spori polne jurisdikcije.
Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in iz listinske dokumentacije v spisu izhaja, da je bil dne 13. 3. 2023 pri tožniku v A. d. o. o., opravljen operativni poseg hrbtenice - spondilodeza in dekompresija nivoja L5/ S1. Gre za samoplačniško operacijo. Tožnik je zaradi navedenega od toženca zahteval povračilo stroškov opravljene zdravstvene storitve, za katero je izvajalcu plačal 6.500 EUR. V zadevi je sporno, ali je upravičen do povračila stroškov zdravljenja, ki jih je kot samoplačnik plačal zasebnemu izvajalcu zdravstvenih storitev. V Sloveniji je uveljavljen sistem javne mreže. Kadar opravi oseba kot samoplačnik zdravljenje zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitve stroškov takšnega zdravljenja upravičena šele, če gre za nujno zdravljenje (drugi odstavek 25. ZZVZZ ali nujno medicinsko pomoč (prvi odstavek 103. člena Pravil OZZ). Izvedenec je tudi po stališču pritožbenega sodišča strokovno prepričljivo pojasnil, da pri tožniku ni obstajala nujnost same operacije.
ZPP člen 5, 165, 165/1, 286a, 286a/3, 286a/5, 339, 339/2, 339/2-8, 339/2-14, ,350, 350/2, 353. ZDSS-1 člen 20, 63, 63/1. URS člen 22.
začasna nezmožnost za delo - sodni izvedenec - medicinska dokumentacija - sprememba tožbe - prekluzija dokazov
Sodišče prve stopnje je v obrazložitvi sodbe podrobno pojasnilo, zakaj navedenih naknadno predloženih listin ni dopustilo. Pritožbeno sodišče z razlagovanjem sodišča prve stopnje soglaša. Glede pritožbenih navedb, ki se nanašajo na posebnosti ureditve v socialnih sporih, pa pritožbeno sodišče poudarja, da 19. člen ZDSS-1 ureja načelo primarne uporabe določb ZDSS-1 v postopku pred delovnim in socialnim sodiščem. V primeru, da določeno vprašanje ni urejeno v ZDSS-1, pa je potrebno uporabiti določbe ZPP.
Pri sojenju je potrebno upoštevati tudi bistvo samih socialnih sporov, v katerih se presoja dokončen upravni akt, izdan v predsodnem postopku (prvi odstavek 63. člena ZDSS-1). V primeru sprememb dejanskega stanja, ki so nastale po izdaji dokončne odločbe, to narekuje nov postopek pri tožencu. Obravnava sprememb, nastalih po izdaji dokončne odločbe, bi namreč pomenila, da je sodišče prevzelo pristojnosti, ki jih ima toženec, za kar pa ni nobene pravne podlage.
V zadevi je sporno, ali je bila tožnica v času od 1. 7. 2023 do 15. 9. 2023 nezmožna za delo za polni delovni čas zaradi poškodbe pri delu. Vprašanje, ali je bila tožnica od 1. 7. 2023 dalje do 15. 9. 2023 začasno nezmožna za delo (bolniški stalež) za poln delovni čas, je sodišče prve stopnje razčiščevalo med drugim s pridobitvijo izvedenskega mnenja sodne izvedenke specialistke MDPŠ. Tudi po stališču pritožbenega sodišča gre za strokovno prepričljivo izvedensko mnenje. Sodna izvedenka je preučila medicinsko dokumentacijo v spisu in tožnico tudi osebno pregledala. Sodišču ni mogoče očitati, da je nekritično sprejelo izdelano izvedensko mnenje.
ZPP člen 339, 339/2, 350, 350/2, 353, 365, 365-2, 366. ZZVZZ člen 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35. ZDSS-1 člen 58, 58/1, 63, 63/1.
procesna predpostavka za dopustnost tožbe - socialni spor - nadomestilo plače za čas zadržanosti od dela - predhodno varstvo - akt, ki vsebuje vsebinsko odločitev o pravici, obveznosti ali pravni koristi - vezanost na vsebino upravne odločbe
Pravica do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela je urejena v določbah 28. do 35. člena ZZVZZ. Zavarovanec mora pravico najprej uveljavljati pri tožencu in šele v primeru, da je s svojim zahtevkom neuspešen, lahko pravico do nadomestila uveljavlja pred sodiščem.4 Za obdobja, za katera še ni bilo predsodnega odločanja toženca, tako niso izpolnjene procesne predpostavke, ker tožnik po prejemu obvestila o nadomestilu plače ni zahteval izdaje odločbe. Sodišče je pravilno zavrglo tožbo, s katero tožnik zahteva plačilo razlike nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela in plače.
ZVZD-1 člen 50. ZDR-1 člen 45. ZPP člen 212. ZZVZZ člen 86, 87.
regres Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije - kršitev predpisov - varstvo pri delu - plačilo stroškov zdravljenja iz zdravstvenega zavarovanja - nadomestilo plače zaradi bolniške odsotnosti - bistvena kršitev določb pravdnega postopka - neizvedba predlaganih dokazov
Sodišče prve stopnje ni navedlo konkretno, katere predpise varstva pri delu je tožena stranka kršila, da bi na njih lahko apliciralo ugotovljeno dejansko stanje glede protipravnih ravnanj toženke. S tem, ko ni navedlo zgornje premise sodniškega silogizma, tudi ni zamejilo spodnje premise, torej relevantnih trditev, ki jih morajo stranke ponuditi za morebitno ugoditev ali zavrnitev zahtevka in s tem povezanih dokazov.
Sodišče prve stopnje v konkretnem primeru soprispevka delavca kljub trditvam toženke ni ugotavljalo. Pri oceni, ali in v kakšnem obsegu je delavec sam prispeval k nastanku škode, je pomembna neskrbnost njegovega ravnanja, kot merilo pa je treba vzeti skrbnost povprečnega ustrezno usposobljenega delavca za takšno dejavnost, kot jo je opravljal toženkin delavec.
ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/2, 82. ZDSS-1 člen 19, 63. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 234, 244. ZPP člen 8, 154, 165, 189, 254, 339, 339/2, 339/2-14, 353.
začasna nezmožnost za delo - presoja odločitve osebnega zdravnika - imenovani zdravnik - zahteva - litispendenca
Argumentirano je pojasnjeno, da je v tem sporu ključno, da tožnik po ponovnem odprtju bolniškega staleža s strani osebnega zdravnika, ki mu je bolniški stalež odprl po preteku več kot 30 dni od izdaje izpodbijane odločbe zdravstvene komisije, ni vložil zahteve za presojo ocene osebnega zdravnika imenovanemu zdravniku in ni uveljavljal varstva pravic pri tožencu, niti ni bil podan predlog za njegovo podaljšanje oziroma odobritev staleža za naprej ter posledično toženec o obdobju od 1. 1. 2023 dalje ni odločal. V 234. členu Pravil OZZ je določeno, da če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z ugotovitvijo osebnega zdravnika glede zavarovančeve začasne zadržanosti od dela do 30 dni, lahko v roku treh delovnih dni od dne, ko sta bila z oceno seznanjena, zahtevata presojo s strani imenovanega zdravnika. Ne glede na vloženo zahtevo se mora zavarovanec ravnati po mnenju osebnega zdravnika. Kot pravilno izpostavlja toženec, tožnik take presoje ni zahteval, niti ni v postopku zatrjeval, da z zaključkom bolniškega staleža s strani osebnega zdravnika ni bil seznanjen.
Po določbi 63. člena ZDSS-1 je socialni spor dopusten zoper dokončni upravni akt toženca zaradi nepriznanja bolniškega staleža. V tem primeru ne gre za litispendenco, ki jo določa 189. člen ZPP, kot to zmotno zatrjuje tožnik. Litispendenca nastopi le v primeru, če pravda o istem zahtevku med istima strankama že teče in ne, če sta vloženi dve tožbi iste tožeče stranke z istim zahtevkom zoper isto toženo stranko. Sodišče prve stopnje takšne situacije ni ugotovilo.
Pravilnik o natančnejših pogojih in natančnejšem postopku o izjemni odobritvi zdravila, živila za posebne zdravstvene namene, prehranskega dopolnila, dermatološkega izdelka, medicinskega pripomočka ali zdravstvene storitve (2023) člen 4. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 71a. ZZVZZ člen 23, 23/7. ZPP člen 154, 165, 337, 337/1, 350, 350/2, 353.
povrnitev stroškov - medicinski pripomočki
Kot je to pritožbeno sodišče pojasnilo že v zadevi Psp 64/2023 z dne 29. 3. 2023, so kompresijske dokolenke kot medicinsko tehnični pripomoček skladno z 71.a členom Pravil OZZ od 1. 11. 2021 dalje opredeljene kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Določeno je, da ima zavarovana oseba pravico do medicinskih pripomočkov za kompresijsko zdravljenje spodnjih udov: kompresijskih dokolenk, kompresijskih nogavic, kompresijskih hlačnih nogavic ali kompresijskih hlač. Kako se uveljavlja navedena pravica, pa je določeno v XIII/9. poglavju Pravil OZZ. Kompresijske dokolenke mora predpisati zdravnik specialist, ki kot pooblaščeni zdravnik izda naročilnico. Torej v primeru, če ni naročilnice, tudi ni podlage, za povračilo stroškov nakupa kompresijskih nogavic.
Kot to pravilno ugotavlja že sodišče prve stopnje, v tej zadevi niso izpolnjeni pogoji po materialnem predpisu za izjemno odobritev nakupa kompresijskih nogavic. Skladno s sedmim odstavkom 23. člena ZZVZZ in 4. členom Pravilnika, mora biti za izjemno odobritev medicinskega pripomočka izpolnjen pogoj in sicer, da zavarovanec za medicinski pripomoček nima pravice iz obveznega zavarovanja. V tej zadevi pa navedeni pogoj ni izpolnjen, saj ima tožnik že po 71.a členom Pravil OZZ pravico do medicinskega pripomočka in sicer kompresijskih dokolenk. Kot to ugotavlja sodišče prve stopnje tožnik tudi ni dokazal, da gre v njegovem primeru za izjemno zdravstveno stanje.
ZPP člen 155, 155/1, 156, 158, 158/1, 181, 339, 339/2, 339/2-14, 350, 350/2, 353. ZDSS-1 člen 81, 81/2, 82.
socialni spor - odprava odločbe - pravni interes - začasna nezmožnost za delo - dnevno nadomestilo zaradi začasne nezmožnosti za delo
Tožnica je postavila tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca z dne 30. 8. 2023 in z dne 2. 10. 2023 ter da se ugotovi, da je bila začasno nezmožna za delo zaradi bolezni tudi od 9. 9. 2023 dalje do 11. 10. 2023 dalje in da se ji prizna pravica do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela v tem obdobju. Ne glede na to, da tožnica ni omejila presoje prvostopenjske odločbe, s katero je bilo ugotovljeno, da je bila začasno nezmožna za delo v času od 1. 9. 2023 do vključno 8. 9. 2023, pa iz postavljenega tožbenega zahtevka povsem jasno izhaja, da navedeno obdobje ni sporno, sporna je zgolj odločitev za čas po 9. 9. 2023 do 11. 10. 2023. Sodišče prve stopnje je torej svojo odločitev pravilno omejilo na presojo odločb toženca, s katerimi je bilo odločeno o spornem obdobju. Tožnica je na naroku za glavno obravnavo umaknila tožbo v delu na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo za sporno obdobje in na priznanje pravice do nadomestila med začasno nezmožnostjo za delo. Ker tožnica ni umaknila tožbe v delu, ki se nanaša na presojo izpodbijanih odločb toženca, je odprto vprašanje, ali je bilo sodišče dolžno presoditi tudi izpodbijani odločbi toženca. Kot to pravilno poudarja že sodišče prve stopnje, je bilo za odločitev ključno dejstvo, da toženec v predsodnem postopku z novo odločbo izpodbijanih odločb ni odpravil oziroma se do njih niti ni opredelil. Toženec pa s tem v zvezi tudi ni pripoznal tožbenega zahtevka, ki je obsegal tudi predlog, da se izpodbijani odločbi toženca odpravita.
V tem primeru je sodišče prve stopnje utemeljeno odpravilo tudi izpodbijani odločbi toženca in so s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene. Dolžnost sodišča je, da presodi pravilnost in zakonitost odločb zavoda (tožene stranke). Kot je bilo že večkrat poudarjeno v sodni praksi pritožbenega sodišča, gre v teh primerih za izpodbojno tožbo, ne pa za ugotovitveno tožbo, kot je le-ta urejena v 181. členu ZPP. Zoper dokončno odločbo ima zavarovanec pravico vložiti tožbo, kot to izhaja tudi iz pravnega pouka dokončne odločbe. V takem primeru je pravni interes že s tem izkazan in ga ni potrebno dokazovati.
ZZVZZ člen 44a, 44b. ZDSS-1 člen 81. ZPP člen 154, 154/1, 165, 165/1, 213, 213/2, 243, 254, 339, 339/2, 339/2-8, 353. Pravilnik o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah (2018) člen 9.
zdravljenje v tujini - povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - čakalna doba - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - izboljšanje zdravstvenega stanja - dokaz z izvedencem
Pritožbene navedbe, da se je pokojna tožnica dne 29. 12. 2022 odločila, da prične z zdravljenjem v Nemčiji, zaradi napotitve na UKC B. in neodzivnosti zdravstvenih institucij, ne morejo biti utemeljen razlog za povrnitev stroškov zdravljenja po 44.b členu ZZVZZ. Zahtevek po tej določbi je utemeljen le v primeru, če so v Sloveniji presežene čakalne dobe oziroma razumen čas zdravljenja. S pomočjo izvedenskega organa je sodišče prve stopnje lahko utemeljeno zaključilo, da ta ni bil presežen.
Za presojo ali gre za izčrpane možnosti zdravljenja ni pomembno vprašanje možnosti izbire zdravljenja v različnih ustanovah, temveč ali je bilo zdravljenje tožnici na voljo v vsaj eni do treh ustanov (UKC A., inštitut D. in UKC B.), ki izvaja zdravljenje raka jajčnika v Sloveniji. Ključna okoliščina tako ni ali je bila podana možnosti izbire, ampak dejstvo, da je bilo pokojni tožnici zdravljenje v Sloveniji omogočeno. Takšno zdravljenje je bilo tožnici na voljo v UKC B. Irelevantne so zato pritožbene navedbe, da se pokojna tožnica zaradi epidemioloških ukrepov ni mogla zdraviti v UKC A.
ZZVZZ člen 87, 91. ZVZD-1 člen 5, 19. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-14, 339/2-15, 458, 458/1.
nesreča pri delu - regres Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije - povrnitev škode - odgovornost delodajalca - varnost in zdravje pri delu - ukrepi varstva pri delu - postopek v sporu majhne vrednosti - izpodbijanje dejanskega stanja - nedovoljen pritožbeni razlog
V skladu z ugotovitvami sodišča prve stopnje (na katere je višje sodišče vezano), so bila varnostna stikala na delovnem stroju, ki preprečujejo zagon stroja med ročnim odstranjevanjem zataknjenih delcev tekom delovnega procesa (v nasprotju s pravili) izklopljena, saj se stroj drugače ne bi zagnal in poškodoval zavarovanca tožeče stranke. Prav tako je bilo ugotovljeno, da zavarovanec (delavec) do varnostnih stikal ni imel dostopa, temveč so dostop imeli le vzdrževalci in vodja obrata. Že zgolj te ugotovitve same po sebi zadoščajo za pravilen zaključek, da tožena stranka ni izvedla ustreznih ukrepov varstva pri delu, pri čemer takšno sklepanje temelji na splošno logiki in zanj ni potrebno strokovno znanje.
OBLIGACIJSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00080845
ZVZD-1 člen 5. OZ člen 171.
nesreča pri delu - poledenela pot - vzdrževanje - zimske razmere - varna prehodna pot - neskrbno ravnanje - soprispevek delavca - deljena odgovornost
Dejstvo, da so delavci zjutraj prišli na delo brez kakršnihkoli težav, v ničemer ne dokazuje, da je bila sporna površina - pohodna pot med objektom proizvodnje in objektom prehrane - pravilno vzdrževana.
ZZVZZ člen 23, 25, 25/2, 26, 65. ZPP člen 154, 154/1, 165, 165/1, 353. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 103, 103/1, 103/3.
povrnitev stroškov zdravljenja - nujno zdravljenje - nujna medicinska pomoč - odločba Ustavnega sodišča - samoplačniška storitev
Ustava RS zakonodajalca pooblašča, da uredi pravico do zdravstvenega varstva, pri čemer vzpostavi ustavno dopustne omejitve te pravice. V Sloveniji je uveljavljen sistem javne mreže.1 Kadar opravi oseba kot samoplačnik zdravljenje zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitev stroškov takšnega zdravljenja upravičena šele, če gre za nujno zdravljenje (drugi odstavek 25. člena ZZVZZ) ali nujno medicinsko pomoč (prvi odstavek 103. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami).
Neutemeljen je pritožbeni očitek, da je tožnik izstopil iz sistema javne mreže zgolj zaradi predolgih čakalnih dob. Slednje postane pravno relevantno v primeru uveljavitve zdravljenja v tujini, torej vključitvi mednarodnega elementa. Na podlagi obrazloženega je pravilen dokazni zaključek, da se je tožnik odločil, da bo nastopal kot zasebni pacient v Republiki Sloveniji, kar je sodišče argumentirano pojasnilo v 12. in 13. točki obrazložitve. Kot pravilno opozarja toženec je pri tožniku šlo za načrtovano zdravljenje. Tudi tožnik je izpovedal, da zdravnikom v Splošni bolnišnici B. zaradi predhodnih napak v zdravljenju ni zaupal. Zaupal je zgolj dr. C. C., kar sodišče povzame v 7. točki obrazložitve. Pri tožniku je šlo tako za odpravo bolečinskega stanja, ki ga ne moremo uvrstiti v obseg nujnega zdravljenja.
ZNUNBZ člen 18. ZZVZZ člen 25, 25/2, 65. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 103, 103/1. ZPP člen 328, 353.
povrnitev stroškov zdravljenja - samoplačniška storitev - nujno zdravljenje - nujna medicinska pomoč - sodni izvedenec
V sodni praksi je bilo namreč že zavzeto stališče, da zavarovanka, ki zdravstvene storitve, ki niso nujne, uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno zdravstveno mrežo, sama krije stroške teh storitev. Pritožbeno sodišče je že zavzelo stališče, da je pri presoji zadeve potrebno izhajati iz sistema javnega zdravstva skladno s predpisi, ki urejajo omenjeno področje.
Zaradi tožničinih pripomb je sodišče sodnega izvedenca še zaslišalo. Sodni izvedenec je vztrajal, da težave s sfinktrom in hernijo niso bile v vzročni zvezi. Sodišče je v 8. točki obrazložitve izpostavilo ugotovitve sodnega izvedenca, da je bila tožnici zaradi vztrajnih bolečin 30. 9. 2022 izvedena epiduralna blokada, ki je bolečine začasno umirila. Zaradi bolečinske simptomatike, pa ji je bila predlagana operacija, ki je bila uspešno izvedena 9. 1. 2023. Po operaciji so se tožnici bolečine bistveno zmanjšale. Ključna je ugotovitev, da je kronična motnja delovanja analnega sfinktra, glede na vso dokumentacijo, posledica poškodbe periferne inervacije mišice zapiralke anusa ob porodu v letu 2005 in ne degenerativne okvare hrbtenice. Svojo ugotovitev je oprl na opisane nevrološke statuse in izvide MR. Sama hernija na nivoju spodnje ledvene hrbtenice je povzročala v prvi vrsti bolečinski sindrom in ni pomembno zaznavno okvarila mišične funkcije spodnjih udov, zato tudi povezava s sfinktersko motnjo in hernijo ne more biti utemeljena.
Neutemeljen mora ostati nosilni pritožbeni očitek, da je morala tožnica opraviti operacijo izven sistema javne mreže, ker je ostala brez osebne zdravnice, saj so bile zaradi boljše dostopnosti do izbranega osebnega zdravnika v splošnih ambulantah in dispanzerjev za otroke in šolarje, že v letu 2022 ustanovljene ambulante, v katerih bi si lahko osebnega zdravnika izbrale zavarovane osebe, ki niso imele izbranega osebnega zdravnika. Ambulante za neopredeljene pa so začele z delovanjem s 1. 1. 2023. Glede vprašanja izstopa iz javne zdravstvene mreže je svoje stališče zavzelo tudi Vrhovno stališče RS v sodbi opr. št. VIII Ips 273/217 z dne 15. 8. 2018.
URS člen 2, 15, 50, 51, 51/2. ZZVZZ člen 25, 78. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 103, 103/1, 158, 254. ZPP člen 353. ZZDej člen 3.
povrnitev stroškov zdravljenja - samoplačniška storitev - nujno zdravljenje - nujna medicinska pomoč
Zmoten je pritožbeni očitek, da je pravica do operacije, ki jo je opravil tožnik, določena kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in bi mu moral toženec že zato povrniti stroške za opravljen poseg. Čeprav je tožnik zavarovanec obveznega zdravstvenega zavarovanja in uveljavlja pravico iz takšnega zavarovanja, do povračila stroškov zdravstvenih storitev ni upravičen. Storitev je namreč opravil samoplačniško v zasebnem zavodu, s čimer je izstopil iz sistema javnega zdravstva. Storitev ni bila opravljena v okviru javne zdravstvene službe, ki se financira iz javnih sredstev. Na to je bil tožnik opozorjen in se je za opravo posega na ta način kljub temu odločil. Poseg je opravil mimo čakalne vrste na način, da je storitev plačal sam. Zato tudi niso ključne pritožbene navedbe, da je tožnik zdravstveni poseg opravil pri zasebniku, ki sicer ima koncesijo. Kadar oseba kot samoplačnik opravi zdravstveno storitev zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitve stroškov takšne storitve upravičena le, če gre za nujno zdravljene ali nujno medicinsko pomoč (25. člen ZZVZZ in prvi odstavek 103. člena Pravil OZZ).
ZZVZZ člen 82. ZPP člen 8, 339, 339/2, 339/2-8, 350, 350/2, 353.
imenovani zdravnik - odločba imenovanega zdravnika - pritožba - zamuda roka za pritožbo - zavrženje pritožbe kot prepozne - zdravstvena komisija - škoda - protipravno ravnanje
Sodišče je v 5. in 6. točki obrazložitve s prikazom časovne dinamike razumljivo pojasnilo, zakaj je bila odločba imenovanega zdravnika z dne 2. 10. 2023 pravilno vročena s fikcijo vročitve dne 20. 10. 2023.3 Upoštevajoč specialno ureditev iz 82. člena ZZVZZ, bi moral tožnik zoper odločbo imenovanega zdravnika z dne 2. 10. 2023 v petih delovnih dneh od vročitve vložiti pritožbo, to je najkasneje do 26. 10. 2023. Tožnik pa je pritožbo vložil šele 2. 11. 2023, zaradi česar je zdravstvena komisija utemeljeno zavrgla tožnikovo pritožbo.
Nenazadnje je sodišče pravilno presojalo zatrjevan obstoj predpostavk odškodninske odgovornosti za izplačilo 2.188,58 EUR nastale škode. Ta je po tožnikovem zatrjevanju nastala zaradi nedopustnega ravnanja organov toženca.6 V 7. do 9. točki se je sodišče argumentirano opredelilo do trditve o toženčevih napakah v postopku odločanja. Predmet zatrjevane odškodninske odgovornosti ni strokovno medicinsko vprašanje, temveč je bilo potrebno ugotoviti, ali so organi toženca odločali skladno z določili ZUP in ZZVZZ.
Ker tožnik ni dokazal obstoja protipravnega ravnanja, ki je ena izmed kumulativno zahtevanih predpostavk odškodninske odgovornosti, se z vprašanjem ostalih predpostavk odškodninske odgovornosti ni potrebno ukvarjati.
ZPP člen 275, 339, 339/2, 350, 350/2, 365, 365-2, 366. ZDSS-1 člen 58, 63. ZZVZZ člen 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35.
socialni spor - zavrženje tožbe - prepozna tožba - seznanitev - fikcija vročitve - dejansko prebivališče - nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela
V pritožbeni obravnavi je potrebno odgovoriti na vprašanje, ali za začetek prekluzivnega roka za vložitev tožbe šteje trenutek, ko se je tožnik dejansko seznanil s pisanjem upravnega organa ali trenutek, ko se je iztekel 15-dnevni rok, ko je bilo naslovniku puščeno obvestilo o prispelem pismu. Tožnik zmotno vztraja, da sodišče ne bi smelo zavreči tožbe. Določilo 275. člena ZPP omogoča, da kadar sodišče meni, da ni zadostne podlage za odločitev o kakšnem vprašanju, ki je nastalo med predhodnim preizkusom tožbe, lahko predsednik senata z odločitvijo o tem počaka tudi do prejema odgovora na tožbo oziroma to stori v pripravljalnem postopku. Določila ZPP načelno omogočajo odločanje o procesnih predpostavkah glede predmeta po predhodnem preizkusu tožbe, če pa gre za kompleksnejša vprašanja, lahko sodišče o teh odloča tudi v nadaljevanju postopka.
Tožnik ne zatrjuje, da o upravnem pisanju, ki mu je bilo vročeno v hišni predalček ni bil obveščen, temveč le, da je bil z njim seznanjen kasneje. Opravljene poizvedbe sodišča pri UE D. in UE B. potrjujejo, da je imel tožnik v času vročanja obeh izpodbijanih odločb stalno prebivališče in tudi naslov za vročanje na naslovu C. cesta 33, D. ter šele od 7. 11. 2022 dalje ponovno naslov na A. cesta 37/A, zato je neutemeljen tožnikov očitek, da toženec ni vročal na pravilen naslov. Dokazni postopek sodišča je potrdil, da sta bili dokončni odločbi pravilno vročeni s fikcijo. Fikcija nastopi le v primeru, da je bila vročitev opravljena na naslovu tožnikovega dejanskega prebivališča.
ZPP člen 154, 339, 339/2, 339/2-14, 353. ZZVZZ člen 19. ZPIZ-2 člen 66.
začasna nezmožnost za delo - poškodba pri delu - naravna vzročnost - pravna vzročnost - sodni izvedenec
Ocena ali je vzrok začasne nezmožnosti za delo v spornem obdobju poškodba na delu 27. 2. 2018, je rezultat pravnega ovrednotenja vseh dejstev in okoliščin posameznega primera. Predpogoj za ugotovitev vzroka začasne nezmožnosti je ugotovitev naravne vzročnosti s pomočjo izvedenca. Izvedensko mnenje, ki ne pušča nikakršnega prostora za subjektivno oceno in je sodišče prve stopnje nanj utemeljeno oprlo svojo odločitev, je v novem sojenju podala sodna izvedenka dr. A. A.
Po oceni sodne izvedenke iz opisa poteka bolezni ni niti najmanjšega dvoma, da je oteklina in bolečina, ki jo tožnik občuti, nemoč stisnjenja roke v pest, poslabšanje otekline in posledično intenzivnejša bolečina v prstih rok, posledica poškodbe na delovnem mestu, ki jo je tožnik utrpel 27. 2. 2018. Podala je mnenje, da poškodbo lahko definiramo kot obolenje, ki je neposredna in izključna posledica poškodbe pri delu in je ta poškodba v vzročni zvezi z opravljanjem dela ali dejavnosti na podlagi katere je poškodovanec zavarovan.
Sodna izvedenka je na podlagi pravil medicinske stroke v izvedenskem mnenju ugotovila, da je v tem primeru nedvomno podana naravna vzročnost. Brez naravne vzročnosti tudi pravna vzročnost ne more obstajati, pri čemer ni vsak naravni vzrok že pravno upošteven. Zato je bilo potrebno ugotoviti ali je naravni vzrok mogoče šteti tudi kot pravni vzrok določene pravne posledice. Pravna vzročnost je vrednostni pojem, ki je opredeljen v pravni normi.
ZZVZZ člen 19. ZPIZ-2 člen 66, 66/1, 66/1-3. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-14, 353.
začasna nezmožnost za delo - poškodba pri delu - sodni izvedenec
Sodišče prve stopnje je imelo podlago za sprejeto odločitev v dveh izvedenskih mnenjih, tj. izvedencev A. A., dr. med. in dr. B. B., ki sta skladno ocenila, da je vzrok začasne nezmožnosti za delo v spornih obdobjih poškodba pri delu z dne 27. 2. 2018. Pritožbeno sodišče v celoti sprejema stališče sodišča, da sta obe izvedenski mnenji strokovni in prepričljivi ter njunim ugotovitvam sledi. Izvedenec A. A. je pojasnil, da je tožnik ob poškodbi pri delu utrpel obsežno zmečkanino hrbtišča leve dlani, ki je kot posledico pustila oteklino hrbtišča leve dlani. Ta je posledica poškodbe in je prisotna ves čas kontinuirano od poškodbe in v nobenem obdobju ni izginila. Dodatno je pojasnil, da je v izvidu 17. 4. 2019 opisana rezidualna (zaostala) oteklina dorzuma leve dlani. To pomeni, da je ostala po poškodbi in ni na novo nastala zaradi bolezni ali nove poškodbe. Prisotnost otekline ves čas po poškodbi je ob zaslišanju na sodišču potrdila tudi lečeča travmatologinja. Izvedenec je poudaril, da tožnik otekline na hrbtišču leve dlani, če se ne bi poškodoval na delovnem mestu 27. 2. 2018, ne bi imel.