ZZVZZ člen 44c, 44c-1, 44c/6. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 135c, 135c/1, 135c/1-1, 135c/7. URS člen 22. ZPP člen 213, 287, 287/2.
zdravljenje v tujini - vsebina napotnice - povprečna cena storitev v Sloveniji
Bistveno za odločitev v zadevi je odgovor na vprašanje, na kakšen poseg je bila tožnica napotena ter nadalje, kakšen poseg je bil opravljen. Tožnica je upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ki je bilo opravljeno v okviru izdane napotnice, s tem, da je za opravljeni poseg upravičena do povračila v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški.
Skladno s šestim odstavkom 44.c člena ZZVZZ je glede povračila potrebno upoštevati povprečno ceno te storitve v Republiki Sloveniji. Sodišče prve stopnje je upoštevalo povprečno ceno, ki jo je izračunal toženec. Tožnica je namreč predlagala zgolj znesek, kot je razviden iz računa tuje zdravstvene ustanove, ki pa bi ga bilo mogoče priznati le v primeru, če bi bil pri tožnici opravljen operativni poseg na krčnih žilah, za kar pa ni šlo.
ZPP člen 3, 3/3, 271, 274, 316, 316/1, 316/2, 316/3, 324, 324/5, 338, 338/3, 339, 339/1, 339/2, 339/2-6, 339/2-7, 339/2-8, 339/2-10, 339/2-14, 339/2-15, 353, 365, 365-2. URS člen 15. ZDSS-1 člen 81, 81/2, 81/3. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 229.
delna pripoznava tožbenega zahtevka - delno zavrženje tožbe - pravni interes (pravna korist) za tožbo
Sodišču prve stopnje ni mogoče očitati, da je tožnici odvzel možnost obravnavanja pred sodiščem. Ker je toženec tožbeni zahtevek delno pripoznal, je sodišče prve stopnje pravilno brez nadaljnjega obravnavanja izdalo sodbo, s katero je tožbenemu zahtevku v tem delu ugodilo (prvi odstavek 316. člena in 271. člen ZPP), v preostalem delu pa je zaradi pomanjkanja pravnega interesa tožbo pravilno zavrglo (274. člen ZPP).
ZPP člen 3, 3/3, 271, 274, 316, 316/1, 316/2, 324, 324/5, 339, 339/1, 339/2, 339/2-6, 339/2-7, 339/2-8, 339/2-10, 339/2-14, 339/2-15. URS člen 15. ZDSS-1 člen 81, 81/3. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 229.
delna pripoznava tožbenega zahtevka - sodba na podlagi pripoznave - delno zavrženje tožbe - neizkazanost pravnega interesa - zahtevek, s katerim stranke ne morejo prosto razpolagati - začasna nezmožnost za delo
Sodišču prve stopnje ni mogoče očitati, da je tožnici odvzel možnost obravnavanja pred sodiščem. Ker je toženec tožbeni zahtevek delno pripoznal, je sodišče prve stopnje pravilno brez nadaljnjega obravnavanja izdalo sodbo, s katero je tožbenemu zahtevku v tem delu ugodilo (prvi odstavek 316. člena in 271. člen ZPP), v preostalem delu pa je zaradi pomanjkanja pravnega interesa tožbo pravilno zavrglo (274. člen ZPP).
Zahtevek ni nedopusten zahtevek in zato tudi pripoznava začasne nezmožnosti za delo ne more biti nedopustna. Tako ne gre za nedopustno razpolaganje strank in sodišče prve stopnje ni storilo očitane kršitve iz 6. točke drugega odstavka 339. člena ZPP.
Odločitev o stroških postopka je v takšnem primeru odvisna od odgovora na vprašanje, ali je umik tožbe posledica izpolnitve zahtevka ali ne. V tem sporu gre smiselno za izpolnitev tožbenega zahtevka.
Obstoj delovnega razmerja v razmerju do vključitve tožnika v zdravstveno zavarovanje za nazaj predstavlja predhodno vprašanje ter gre v zvezi s tem za obnovitveni razlog po 4. točki prvega odstavka 260. člena ZUP.
ZPP člen 3, 3/3, 271, 274, 316, 316/1, 316/2, 316/3, 324, 324/5, 338, 338/3, 339, 339/1, 339/2, 339/2-6, 339/2-7, 339/2-8, 339/2-10, 339/2-14, 339/2-15. ZDSS-1 člen 81, 81/2, 81/3. URS člen 15. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 229.
delna pripoznava tožbenega zahtevka - sodba na podlagi pripoznave - delno zavrženje tožbe - pravni interes - zahtevek, s katerim stranke ne morejo prosto razpolagati - začasna nezmožnost za delo
Sodišču prve stopnje ni mogoče očitati, da je tožnici odvzel možnost obravnavanja pred sodiščem. Ker je toženec tožbeni zahtevek delno pripoznal, je sodišče prve stopnje pravilno brez nadaljnjega obravnavanja izdalo sodbo, s katero je tožbenemu zahtevku v tem delu ugodilo (prvi odstavek 316. člena in 271. člen ZPP), v preostalem delu pa je zaradi pomanjkanja pravnega interesa tožbo pravilno zavrglo (274. člen ZPP). Očitek bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 8. in 10. točke drugega odstavka 339. člena ZPP je zato neutemeljen.
Zahtevek kot ga je priznalo sodišče prve stopnje ni nedopusten zahtevek in zato tudi pripoznava začasne nezmožnosti za delo ne more biti nedopustna. Tako ne gre za nedopustno razpolaganje strank in sodišče prve stopnje ni storilo očitane kršitve iz 6. točke drugega odstavka 339. člena ZPP.
ZPP člen 3, 3/3, 271, 274, 316, 316/1, 316/2, 324, 324/4, 338, 338/3, 339, 339/1, 339/2, 339/2-6, 339/2-7, 339/2-8, 339/2-10, 339/2-14, 339/2-15. ZDSS-1 člen 81, 81/2, 81/3. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 229. URS člen 15.
delna pripoznava tožbenega zahtevka - sodba na podlagi pripoznave - delno zavrženje tožbe - pravni interes - zahtevek, s katerim stranke ne morejo prosto razpolagati - začasna nezmožnost za delo delavca
Sodišču prve stopnje ni mogoče očitati, da je tožnici odvzel možnost obravnavanja pred sodiščem. Ker je toženec tožbeni zahtevek delno pripoznal, je sodišče prve stopnje pravilno brez nadaljnjega obravnavanja izdalo sodbo, s katero je tožbenemu zahtevku v tem delu ugodilo (prvi odstavek 316. člena in 271. člen ZPP), v preostalem delu pa je zaradi pomanjkanja pravnega interesa tožbo pravilno zavrglo (274. člen ZPP). Očitek bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 8. in 10. točke drugega odstavka 339. člena ZPP je zato neutemeljen.
Zahtevek kot ga je priznalo sodišče prve stopnje ni nedopusten zahtevek in zato tudi pripoznava začasne nezmožnosti za delo ne more biti nedopustna. Tako ne gre za nedopustno razpolaganje strank in sodišče prve stopnje ni storilo očitane kršitve iz 6. točke drugega odstavka 339. člena ZPP.
Ker sodišče pri sodbi na podlagi pripoznave ne ugotavlja dejstev in opravi preizkus le po tretjem odstavku 3. člena ZPP ter tudi ne uporabi materialnega prava, je obrazložitev sodišča prve stopnje v sodbi zadostna (peti odstavek 324. člena ZPP).
URS člen 15. ZDSS-1 člen 81, 81/2, 81/3. ZPP člen 3, 3/3, 271, 274, 316, 316/1, 316/2, 316/3, 324, 324/5, 338, 338/3, 339, 339/1, 339/2, 339/2-6, 339/2-7, 339/2-8, 339/2-14, 339/1-15, 353, 365, 365-2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 229.
sodba na podlagi pripoznave - pomanjkanje pravnega interesa - zavženje tožbe
Sodišču prve stopnje ni mogoče očitati, da je tožnici odvzel možnost obravnavanja pred sodiščem. Ker je toženec tožbeni zahtevek delno pripoznal, je sodišče prve stopnje pravilno brez nadaljnjega obravnavanja izdalo sodbo, s katero je tožbenemu zahtevku v tem delu ugodilo (prvi odstavek 316. člena in 271. člen ZPP), v preostalem delu pa je zaradi pomanjkanja pravnega interesa tožbo pravilno zavrglo (274. člen ZPP).
URS člen 15. ZDSS-1 člen 81, 81/2, 81/3. ZPP člen 3, 3/3, 271, 274, 316, 316/1, 316/2, 316/3, 324, 324/5, 339, 339/2, 339/2-6, 339/2-7, 339/2-8, 339/2-14, 339/2-15, 353, 365, 365-2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 229.
sodba na podlagi pripoznave - zavrženje dela tožbe - pomanjkanje pravnega interesa
Sodišču prve stopnje ni mogoče očitati, da je tožnici odvzel možnost obravnavanja pred sodiščem. Ker je toženec tožbeni zahtevek delno pripoznal, je sodišče prve stopnje pravilno brez nadaljnjega obravnavanja izdalo sodbo, s katero je tožbenemu zahtevku v tem delu ugodilo (prvi odstavek 316. člena in 271. člen ZPP), v preostalem delu pa je zaradi pomanjkanja pravnega interesa tožbo pravilno zavrglo (274. člen ZPP).
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232, 232/1.
retrogradni bolniški stalež - medicinski izvid
Stranska interevenientka ni izkazala nobenega izmed razlogov, ki bi skladno z določilom prvega odstavka 232. člena Pravil OZZ izkazali obstoj dejanskega stanja, ki bi pogojevalo odločanje toženca o retrogradnem bolniškem staležu.
pogoji za zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - tuj izvedenec - dokazni predlog
Po določbi 44.a člena ZZVZZ ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Sodišče prve stopnje je po izvedenem dokaznem postopku utemeljeno zaključilo, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja. Ker so bili posegi izvedeni v Avstriji, predvideni tudi v Sloveniji (določena sta bila tudi datuma posegov) niso bile podane le teoretične možnosti zdravljenja v Sloveniji.
Pri razlagi pravnega vprašanja o izčrpani možnosti zdravljenja je potrebno upoštevati vse okoliščine vsakokratnega življenjskega primera, vključno s specifičnimi okoliščinami zdravstvenega stanja konkretnega zavarovanca.
začasna nezmožnost za delo - vzrok začasne nezmožnosti za delo - poškodba pri delu
Tožnik je bil poškodovan v prometni nesreči kot voznik motornega vozila - reševalec. Tedaj je bilo ugotovljeno, da gre za poškodbo pri delu in več let je bil tudi v bolniškem staležu zaradi poškodbe pri delu. Tožnik je bil obravnavan pri ZPIZ zaradi priznanja pravic iz invalidskega zavarovanja. Priznanje invalidskih pravic in premestitev na drugo ustrezno delo pa ne pomeni, da je prišlo do pretrganja vzročne zveze.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 244.
podaljšanje bolniškega staleža - predlog osebnega zdravnika
Pri navezavi na določilo 244. člena Pravil OZZ je ključno, da osebni zdravnik zavarovancu ne more priznati začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena in od izdaje odločbe še ni minilo 30 dni. Določilo 244. člena Pravil OZZ ne preprečuje osebnemu zdravniku, da ob ustrezni oceni zdravstvenega stanja imenovanemu zdravniku predlaga odločitev o začasni nezmožnosti za delo.
DEDNO PRAVO - UPRAVNI POSTOPEK - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VDS00086843
ZDR-1 člen 137. ZUP člen 129, 129/1, 129/1-2.
nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti z dela - dedič - aktivna legitimacija dediča - premoženjska pravica
Kot zakoniti dedič je tožnik uveljavljal premoženjsko pravico iz naslova zdravstvenega zavarovanja, ki je v trenutku smrti pokojne prešla nanj. Za izplačilo nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela ni potreben noben formalni zahtevek, mora pa biti predhodno priznana začasna nezmožnost za delo.
začasna nezmožnost za delo - poškodba delavca pri delu - dokazovanje - prijava poškodbe pri delu
Pri tožniku ni dokazan nastanek poškodbe pri delu.
Čeprav odsotnost formalnega listinskega dokaza, tj. izpolnjenega obrazca ER-8, samo po sebi ne pomeni, da nastanka poškodbe pri delu ne bi bilo mogoče dokazati z drugimi dokazi, torej z izpovedjo prič oziroma medicinsko dokumentacijo, pa teh dokazov v tem primeru ni oz. si nasprotujejo. Ker tožniku ni uspelo dokazati, da se je poškodoval pri delu, je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek utemeljeno zavrnilo.
začasna nezmožnost za delo - poškodba delavca pri delu - bolezen delavca - vzročnost
Poškodba pri delu je pri tožniku rezultirala določene zdravstvene težave, to je bolečine v vratni hrbtenici, katerih razlog so tako degenerativne spremembe, kot tudi hkratne posledice poškodbe pri delu, ko je prišlo do zvina vratne hrbtenice, do udarca v glavo in koleno. Upoštevaje navedeno je izvedenski organ določil kombiniran vzrok začasne nezmožnosti za delo, in sicer 50 % bolezen in 50 % poškodba pri delu.
zdravljenje v tujini - pogoji za odobritev - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - izboljšanje zdravstvenega stanja - priznana metoda zdravljenja
Če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja na razpolago več priznanih metod, se šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. To pa ne pomeni, da morajo biti na razpolago vse metode, ki se opravljajo v tujini.
začasna nezmožnost za delo - časovne omejitve - ugotavljanje invalidnosti
Niti ZZVZZ niti Pravila OZZ ne dajeta pravne podlage, da bi toženec zavarovancem v zvezi z opravljanjem svojega dela nalagal konkretne omejitve pri delu, razen časovne razbremenitve. Pri tožniku še ni bila ugotovljena invalidnost. Le v primeru priznane invalidnosti, bi tožnik lahko opravljal delo v obsegu preostale delovne zmožnosti, torej v obsegu priznanih stvarnih razbremenitev.
Pri začasni nezmožnosti za delo se pričakuje, da bo po določenem časovnem obdobju zavarovančevo klinično stanje zadovoljivo popravljeno in bo spet polno delazmožen. Če se klinično stanje zavarovancu v celoti ne sanira in so potrebne stalne razbremenitve v bodoče, je potrebno pri Zavodu za pokojninsko in invalidsko zavarovanje podati predlog za oceno trajne preostale delazmožnosti.
zdravljenje v tujini - napotnica - ambulantno zdravljenje
Za razsojo je ključen odgovor na vprašanje glede vsebine napotnice napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev ter kakšne zdravstvene storitve so bile pri tožnici izvedene v tujini. Priznati je namreč mogoče le zdravstvene storitve v okviru izdane zdravstvene napotnice.
V sodnem postopku je sodišče ugotavljalo dejstva, ki med strankama v predsodnem postopku niso bila sporna.
ZZVZZ člen 87, 87/2. ZVZD-1 člen 36, 36/1. ZDR-1 člen 28, 28/5, 28/6. Pravilnik o preventivnih zdravstvenih pregledih delavcev (2002) člen 2, 2/1, 5, 5/1.
zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) - odškodninski zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) - predhodni preventivni zdravstveni pregled - zdravniški pregled - zdravstvena zmožnost za opravljanje dela - premestitev na drugo delovno mesto - napotitev delavca - namen zakonodajalca - namen kršenega pravila - trditveno breme - informativni dokaz - pred pravdo pridobljeno strokovno mnenje
Tožeča stranka je trdila, da je tožena stranka sklenila delovno razmerje z njeno zavarovanko brez predpisanega predhodnega preventivnega zdravstvenega pregleda, ni pa podala konkretnih navedb, iz katerih bi izhajalo, da delavka zdravstveno ni bila sposobna za opravljanje del in nalog konkretnega delovnega mesta, za katero je sklenila pogodbo o zaposlitvi. Tožeča stranka torej svojemu trditvenemu bremenu ni zadostila.
Iz varstvenega namena norm, ki zapovedujejo napotitev delavca na preventivni zdravstveni pregled izhaja, da je namen zakonodajnega urejanja v prvi vrsti v varovanju delavčevega zdravja.
Tožeča stranka je v spis predložila strokovno mnenje imenovanega zdravnika, da zavarovanka ob nastopu delovnega razmerja ni bila zmožna za delovne naloge, navedene v pogodbi o zaposlitvi, vendar pa ta dokaz za odločitev o zadevi ni relevanten, saj imenovani zdravnik ni opravil zdravniškega pregleda, kar je pogoj za zahtevek po drugem odstavku 87. člena ZZVZZ.
Razlogov za začasno zadržanost od dela zaradi bolezni ni mogoče enačiti z zavarovančevo zdravstveno zmožnostjo za opravljanje dela, ki je predmet pogodbe o delu.